Vissa fruktjuicer kan orsaka kliniskt betydelsefulla interaktioner med ­läkemedel. Den mest studerade är ­grapefruktjuice, som hämmar meta­bolismen av de läkemedel som är substrat för enzymet cytokrom P-450 3A4 (CYP3A4) [1]. Det finns även belägg för att tranbärsjuice kan öka effekten av warfarin, vilket kan leda till allvarliga blödningar [2].

Två in vitro-studier visar att granatäppeljuice kan hämma trombocytaggregationen, vilket misstänks orsakas av polyfenoler som finns i juicen [3, 4].
I en av dessa studier mättes trombocytaggregering i blod från friska försökspersoner före respektive efter två veckors dagligt intag av 50 ml granat­äppeljuice. Granatäppeljuice minskade trombocytaggregationen med 11 procent (P = 0,02). Inkubation av trombocytrik plasma med granatäppeljuice (poly­fenolkoncentration 0–200 µmol/l) in vitro visade på en dos­beroende hämning av trombocyt­aggregeringen med upp till 90 procent [3].
I den andra studien användes lägre koncentrationer (polyfenol 0–20 µmol/l), och man fann att trombocytaggregeringen minskade med cirka 45 procent vid 20 µmol/l, vilket enligt författarna motsvarar den koncentration som kan uppnås i blodet vid konsumtion av granatäppeljuice [4].
Den hämmande effekten av granatäppeljuice på CYP2C9, det viktigaste enzymet för nedbrytning av warfarin [2], har studerats i humana levermikrosomer samt hos råtta. I humana levermikrosomer fann man en dosberoende minskning i enzymaktivitet, och vid tillägg av 5 procent granatäppeljuice sågs en total hämning av enzymet.
I samma studie undersöktes farmako­kinetiken för CYP2C9-substratet tolbutamid hos råttor en timme efter att de fått en peroral injektion av granat­äppeljuice. Exponeringen för ­tolbutamid ökade med 22 procent (P < 0,05) [5]. Samma författare visade i en in vitro-studie med samma design att granat­äppeljuice även hämmar ­CYP3A4, en hämning som inte obser­verats i en klinisk studie [6]. Detta gör att man kan ifrågasätta om fynden in vitro gällande CYP2C9 är överförbara till in vivo-situationen. En 64-årig kvinna behandlades med warfarin och hade stabilt INR (international normalized ratio) under flera månader. Hennes INR minskade dock från 3,9 till 1,7 tio dagar efter det att hon slutat dricka granatäppeljuice 2–3 gånger per vecka. Hennes warfarindos höjdes med 2 mg per vecka och INR stabiliserades på terapeutisk nivå [7].En 37-årig kvinna, långtidsbehandlad med warfarin, utvecklade en blödning i underbenet med ett INR på 14 efter det att hon druckit 3 liter granatäppeljuice under en vecka. Samma patient hade ett år tidigare drabbats av exakt samma symtom efter det att hon druckit tranbärsjuice [8].Sammanfattningsvis finns det svår­tolkade data från in vitro-studier och enstaka fallrapporter som talar för att granatäppeljuice skulle kunna öka effekten av warfarin. Dessa data behöver konfirmeras genom in vivo-studier på människa. Patienter som behandlas med warfarin och vill dricka granat­äppeljuice bör tills vidare informeras om att undvika stora variationer i ­intaget.