Keppra vid graviditet

Levetiracetam (Keppra) är ett antiepileptikum som inte är kemiskt besläktat med övriga antikonvulsiva läkemedel [1]. Även om verkningsmekanismen inte är helt klarlagd verkar den skilja sig från traditionella antiepileptiska ­läkemedel [2]. Levetiracetam tycks inte påverka cellernas basala egenskaper eller normala neurotransmission, utan tycks bland annat påverka intra­neuronala Ca2+-nivåer.
Levetiracetam har indikation monoterapi vid partiella anfall med eller utan sekundär generalisering från 16 år med nydiagnostiserad epilepsi [2]. Från att enbart ha varit ett andrahandspreparat rekommenderas nu levetiracetam även i första hand vid behandling av fokala anfall vid nydebuterad epilepsi [3]. Levetiracetam har ett relativt brett doseringsintervall (500–1 500 mg, 2 gånger dag­ligen) och relativt få interaktioner [Mia von Euler, Solna, pers medd; 2010].
Preliminära data tyder på att den ­genomsnittliga kvoten mellan navelsträngsblod och maternell plasma av levetiracetam som passerar placenta är 1‚15 [4], vilket är förväntat med tanke på dess låga molekylvikt (cirka 170) och det faktum att <10 procent av substansen är proteinbunden [1]. I en systematisk översikt där 3 347 ­patienter analyserades ingick 23 kvinnor som blev gravida under behandling med levetiracetam 1 000–4 000 mg/dag [5]. Åtta graviditeter gav nio friska barn, ett barn föddes med två hopväxta tår. En kvinna som behandlades med kombinationen levetiracetam/karbamazepin/barbiturat födde ett barn med Fallots tetralogi. Ett barn som även exponerats för gabapentin föddes för tidigt, med onormal hjärtrytm. En kvinna som behandlats även med lamotrigin och gabapentin fick utomkvedshavandeskap. Utfallet var okänt för två gravidi­teter. Två av de sju kvinnorna som fick spontan­abort hade drabbats av sådan tidigare. Tre kvinnor valde att göra abort. I en registerundersökning analyserades totalt 117 gravida som behandlades med levetiracetam [6]. Efter 109 fullgångna graviditeter föddes åtta barn med någon sorts missbildning. I samt­liga fall behandlades mamman med ­flera antiepileptika. Låg födelsevikt (<2 500 g) rapporterades hos 10 procent av barnen i monoterapigruppen. Tio kvinnor i den gruppen upplevde minst ett epileptiskt anfall under graviditeten.Samtliga antiepileptika har visats ­orsaka fosterskador, med stor skillnad mellan polyterapi och monoterapi ­[Torbjörn Tomson, Solna, pers medd; 2010]. Data från poolade studier visade en missbildningsrisk på 6,8 ­procent för polyterapi jämfört med 4 procent för monoterapi. Bland övriga anti­epileptika sticker valproat ut med fre­kvenser mellan 6 och 13 procent. ­Lamotrigin och karbamazepin ligger på ungefär samma nivå, 3–5 procent. Av de nyare substanserna finns fortfarande väldigt lite erfarenhet. Det behövs minst 500 graviditeter från samma material med exponering för ett antiepileptikum för att kunna bedöma eventuella fetotoxiska risker. Planeras graviditeten i god tid finns möjligheter att justera epilepsibehandlingen [7]. För patienter med aktiv epilepsi är behandlingsmålet anfallsfrihet med monoterapi vid lägsta effektiva dos. För patienter i remission kan seponering övervägas, men då krävs lång planering [Torbjörn Tomson, Solna, pers medd; 2010]. Graviditeten i sig kan påverka farmakokinetiken hos antiepileptika på alla nivåer: absorption, dis­tribution, metabolism och elimination, vilket kan resultera i minskade plasmakoncentrationer under gravidi­tetens fortskridande [7]. I en genomgång av farmakokinetiska studier av behandling med levetiracetam under graviditet konstateras att clearance ökar under graviditeten, särskilt under tredje trimestern, vilket leder till sänkta koncentrationer av leve­tiracetam [6]. Data tyder på att plasmanivåerna av levetiracetam reduceras med upp till 50 procent under tredje ­trimestern för att öka till nivåer som före graviditeten inom två veckor efter förlossningen [8]. Mekanismen är oklar. För att kunna optimera behandling med leve­tiracetam bör plasmakoncentra­tionen bestämmas före konception och regelbundet under hela graviditeten.Erfarenheten av levetiracetam under graviditet är fortfarande begränsad. Även om den relativa risken för kongenitala missbildningar i samband med behandling med antiepileptika ökar, är den absoluta risken låg, och de flesta kvinnor med epilepsi föder friska barn utan missbildningar. Epilepsi i sig själv, eller behandling med antiepileptika, är alltså inte att betrakta som kontraindikation för graviditet. Generellt sett är risken för fosterskador lägre vid monoterapi med levetiracetam än vid polyterapi. Stabil anfallskontroll bör eftersträvas med lägsta möjliga effektiva dos som monoterapi före konception.