Kan man skriva ut adrenalin till patienter som behandlas med klomipraminadrenalin mot anafylaxi?

En kvinna som provat samtliga klasser av antidepressiva läkemedel har endast fått effekt av tricykliska. Kvinnan tar nu klomipramin 10–20 mg/dag, och en dosökning är planerad. Patienten har dock blivit allergisk mot getingar och fått adrenalinpenna (EpiPen). Eftersom effekten av adrenalin kan förstärkas vid samtidig användning av tricykliska antidepressiva läkemedel är frågan om denna kombination trots allt kan förskrivas.

 

Enligt produktresumén för Anafranil (klomipramin) har terapeutiska doser av tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) gett en trefaldig ökning av adrenalins pressoreffekt, och samtidig behandling kan utgöra en risk för ökad kardiovaskulär effekt av adrenalin [1]. I en studie gavs intravenösa infusioner av olika sympatomimetiska aminer (bland annat adrenalin och noradrenalin) till fyra friska frivilliga patienter före och efter imipramin (25 mg 3 gånger dagligen i 5 dagar) [2]. Försökspersonerna uppvisade bland annat en 2- till 4-faldigt ökad pressorrespons för adrenalin och en 4- till 8-faldigt ökad respons för noradrenalin. Ökningen föreföll endast gälla för de alfa-adrenerga effekterna. Samtliga fyra försökspersoner uppvisade förändringar i hjärtrytmen vid administrering av adrenalin (tre med sinusarytmier och en med ektopiska extraslag och nodal rytm).

Databasen Micromedex anger att patienten vid samtidig medicinering med klomipramin och adrenalin bör följas noggrant [3]. Interaktionsdatabasen SFINX på Janusinfo anger att patienter som tar tricykliska antidepressiva läkemedel kan uppvisa markant ökad respons (hypertension, takykardi, arytmi) av sympatomimetika [4]. Man rekommenderar därför noggrann monitorering av blodtryck, hjärtfrekvens samt EKG vid samtidig användning, och att dosen sympatomimetika troligen behöver reduceras. Ett standardverk för interaktioner beskriver en studie där sex friska frivilliga försökspersoner fick 60 mg protriptylin dagligen i 4 dagar. I studien sågs en trefaldigt ökad effekt av adrenalin som gavs intravenöst [5], och man rekommenderar därför att kombinationen bör undvikas eller, om det måste användas, så bör adrenalindosen sänkas.

I den senast reviderade rekommendationen avseende akut behandling av anafylaxi från det brittiska Resucitation council står det att den tidigare varningen om halverad adrenalindos till patienter som behandlas med TCA inte fungerar i en akutsituation [6]. Vidare förekommer en stor interindividuell variabilitet i hur patienten svarar på adrenalin. I stället anges att det är av vikt att monitorera behandlingssvaret och titrera dosen efter effekt, d v s börja med en säker dos och ge ytterligare doser om ökat behandlingssvar eftersträvas.

Behandling med adrenalinpenna är endast aktuell om patienten reagerat med anafylaxi mot getingstick. Patienter som enbart reagerat med hudsymtom (inklusive Quinckeödem) behöver inte utrustas med adrenalin [7]. Patienter som haft en allmänreaktion med blodtrycksfall och/eller andningsbesvär bör utredas för att fastställa att allergin är IgE-medierad. Om utredning visat allergisk mekanism (specifikt IgE) bör specifik immunterapi (hyposensibilisering) mot bi/geting övervägas. Behandlingen bör helst fortgå i fyra år, men redan efter ett års behandling kan adrenalinpennan sättas ut [Johan Alm, Södersjukhuset, pers medd; 2013].

Om reaktionen var anafylaktisk men inte allergiskt medierad, d v s en ospecifik toxisk reaktion, bör patienten ha kontakt med en erfaren allergolog som noga kan instruera om vilka symptom som gör att hon absolut ska använda adrenalin samt att hon i sådana fall alltid tillkallar hjälp för transport till sjukhus.

Det är viktigt att betona att studien av Boakes et a. har gjorts med intravenöst adrenalin. I de riktlinjerna från Svenska föreningen för allergologi (SFFA) betonas att intravenöst adrenalin endast får ges efter upprepade intramuskulära injektioner och under EKG-övervakning [7]. Patienternas egenmedicinering med adrenalinpenna ges enligt de svenska riktlinjerna intramuskulärt, vilket överensstämmer med de internationella riktlinjerna från World Allergy Organization (WAO) [9]. Inga rapporter angående hjärtarytmi av intramuskulärt adrenalin återfinns i litteraturen eller i det svenska biverkningsregistret [Pär Hallberg, Swedis, pers medd; 2013].

Anafylaxi efter getingstick är potentiellt livshotande och i Sverige dör 1–3 personer varje år efter getingstick [Lars Gottberg, Södersjukhuset, pers medd; 2013]. För den patient som beskrivs här, där endast klomipramin har effekt på depressionen, bör risken för hjärtarytmi vid egenbehandling med intramuskulärt adrenalin vara minimal.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och farmacie magister Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu.

Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.lic.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet.

Sammanfattningsvis kan det inte uteslutas att sympatomimetikas vasokonstriktiva och andra alfa-adrenerga effekter förstärks av TCA. Dock baseras tillgängliga interaktionsvarningar på data från intravenös administrering. Om byte till annan antidepressiv behandling anses genomförbart kan detta övervägas. Den allergolog som konsulterats bedömer emellertid att den kliniska risken för hjärtarytmi är försumbar. Specifik immunterapi bör övervägas om en IgE-medierad allergisk reaktion har påvisats, vilket på sikt kan medföra utsättning av adrenalinet.