Finns det alternativ till klozapin vid paranoid schizofreni om patienten tidigare fått perikardit med hjärttamponad?

En 40-årig kvinna har vårdats på psykiatrisk klinik på grund av paranoid schizofreni, ångest och tvångsbeteende. Kvinnan har haft symtomen sedan tonåren och vårdades på psykiatrisk klinik för första gången för nästan 20 år sedan. Hon har behandlats med klonazepam (Iktorivil), aripiprazol (Abilify) och perfenazin (Trilafon), men effekten är inte tillfredsställande och man ville pröva klozapin (efter utsättning av aripiprazol). Efter 1 månads behandling med klozapin fick patienten perikardit med hjärttamponad, och behandlingen sattes ut. Nu avråder kardiolog från återinsättning. Finns det något alternativ med en effekt som liknar klozapin, till exempel paliperidon (Invega/Xeplion)? Patienten har provat risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), zuklopentixol (Cisordinol depot), zipirasidon (Zeldox), flupentixol (Fluanxol), haloperidol (Haldol) och quetiapin (Seroquel).

Psykossjukdom behandlas i dag i första hand med perfenazin, risperidon eller zuklopentixol. I andra hand kan man försöka med olanzapin. Vid behandlingsresistent schizofreni rekommenderas klozapin. För att schizofreni ska räknas som behandlingsresistent ska minst två antipsykotika ha använts utan effekt trots adekvat dos över en adekvat tidsperiod.

I detta fall har patienten prövat behandling med ett antal typiska och atypiska neuroleptika. Det framgår inte hur länge de olika behandlingarna har pågått, eller i vilka doser. Enligt journalen har läkemedelskoncentrationerna inte följts för att säkerställa att patienten fått rätt dos. Patientens symtom har fluktuerat i svårighetsgrad, men hon har sedan 2006 aldrig mått helt bra.

De atypiska antipsykotika som patienten inte har använt är sertindol och paliperidon. Sertindol är kontraindicerat till patienter med en anamnes på kliniskt signifikant kardiovaskulär sjukdom, hjärtsvikt, kardiell hypertrofi, arytmi eller bradykardi [1], och patientens sjukdomshistoria bör utesluta att de används. Paliperidon är en aktiv metabolit av risperidon [2]. Det fåtal studier som jämfört risperidon och paliperidon har visat att båda läkemedlen fungerar lika bra för behandling av schizofreni, samt att paliperidon möjligen tolereras bättre [3-5].

Patienten har inte provat äldre, typiska neuroleptika som melperon, flufenazin, proklorperazin och klorprotixen. Melperon har använts med viss effekt hos patienter som inte svarat på klozapin [6], men ska användas med försiktighet till patienter med uttalad bradykardi, hjärt–kärlsjukdom och en ärftlig form av förlängning av QT-intervallet. Melperon bör inte kombineras med andra neuroleptika, men kan annars vara ett behandlingsalternativ [7].

Klozapininducerad perikardit är sällsynt, men ett 20-tal fall finns beskrivna i litteraturen [6, 8]. I alla dessa fall förbättrades perikarditen när klozapin sattes ut. Två fall av återinsättande av klozapin finns rapporterade. I båda dessa fall följdes patienterna noggrant med hänsyn till kardiella symtom och hade inte fått återfall i perikardit vid tre månader respektive två år efter återinsättandet [9]. 

En systematisk översikt har undersökt när det skulle vara möjligt att återinsätta klozapin efter potentiellt livshotande biverkningar som neutropeni, agranulocytos, malignt neuroleptikasyndrom (MNS), myokardit, perikardit och lupus erythematosus [9]. Slutsatsen blev att ett försiktigt återinsättande borde vara möjligt efter neutropeni och MNS, men inte efter agranulo-
cytos eller myokardit. Det fanns för få fall av perikardit för att kunna dra någon slutsats om detta tillstånd [9]. 

Det finns en hel del litteratur om behandlingsresistent schizofreni som inte svarat på klozapin, där man försökt att lägga till olika terapier [10]. Litteraturen kring behandlingsresistent schizofreni där man inte kan använda klozapin är begränsad, men det finns studier där man har sett viss effekt av lamotrigin som tillägg till risperidon, haloperidol, olanzapin eller flupentixol [11].

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« ­pub­liceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Sofia Nordenmalm, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu.

Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se Frågor och svar publiceras där i sin helhet.

Sammanfattningsvis finns olika behandlingsstrategier. Vid dålig respons på behandling i adekvat dosering bör man i första hand kontrollera läkemedelkoncentrationerna. Etablerade terapeutiska intervall finns för både perfenazin och aripiprazol (samt de flesta andra neuroleptika som patienten har behandlats med tidigare). 

Om patienten trots läkemedelskoncentrationer inom terapeutiskt intervall visar dålig behandlingsrespons kan man försöka med läkemedelsbyte. Ett alternativ är att lägga lamotrigin till behandlingen med risperidon, haloperidol, olanzapin eller flupentixol.

Patienten skulle också kunna försöka med ett av de neuroleptika hon inte har provat tidigare, till exempel melperon och paliperidon; dock finns inga studier som talar för att dessa läkemedel skulle vara överlägsna dem hon redan har provat. Man skulle även under noggrann övervakning både avseende hjärtsymtom och läkemedelskoncentration kunna försöka att återinsätta klozapin.