Kan protonpumps­häm­mare orsaka hyper­eosinofili och urtikaria?

En kvinna har använt protonpumpshämmare (PPI) i många år. Hon behandlas just nu med lansoprazol, men det är osäkert vilka PPI hon har haft tidigare. De senaste två åren har hon besvärats av urtikaria och man har också upptäckt förhöjda nivåer av eosinofila granulocyter. Kan detta vara en biverkan till PPI-behandlingen?

Urtikaria är en känd och vanlig biverkning (<1/10, >1/100) till lansoprazol medan eosinofili är mer ovanligt [1]. 

I det Svenska biverkningsregistret Swedis förekommer 73 sambandsbedömda fall av totalt 1 367 rapporterade biverkningar där PPI har givit upphov till urtikaria. Fem fall av urtikaria finns rapporterade för lansoprazol, 62 för omeprazol och sex fall för esomeprazol. Det finns två fall av eosinofili vid lansoprazol-behandling, varav ett bedömdes kunna vara orsakat av läkemedlet. I PubMed finner vi ingen ytterligare information kring eosinofili som en biverkning till PPI. 

Det finns enstaka studier på patienter som har reagerat med omedelbara allergiska besvär efter intag av PPI, och där pricktest eller intradermaltest med lansoprazol har utförts med positivt utfall [2, 3]. I vissa av dessa fall har pricktest utförts även för omeprazol, pantoprazol och esomeprazol med negativt resultat. Trots att patientantalet i studierna var litet sågs ingen korsreaktivitet i dessa fall. 

Patienten har behandlats med PPI under många år innan hon utvecklade symtom. Fallbeskrivningar där urtikaria har dykt upp så lång tid efter insatt behandling av PPI har inte hittats.

Med tanke på att urtikaria trots allt är en vanlig biverkning till PPI går det inte helt att utesluta ett samband, och rapport till biverkningsregistret rekommenderas. Dessutom föreslås remiss till allergimottagning för närmare bedömning och utredning med möjlighet till pricktest med olika protonpumpshämmare. Information om indikationen för PPI-behandlingen, och huruvida utsättningsförsök förekommit, saknas för denna patient. 

Omeprazol är förstahandsval vid svår gastroesofageal reflux enligt Stockholms läns läkemedelskommittés lista på rekommenderade läkemedel, Kloka listan 2013, men för måttliga besvär -rekommenderas i stället H2-receptorblockeraren ranitidin. H2-receptorblockerare används även som tilläggsbehandling till H1-receptorblockerare, som till exempel loratadin, vid behandling av urtikaria [4].

Byte till ranitidin alternativt omeprazol skulle eventuellt kunna prövas om detta är möjligt utifrån indikation, patientens eventuella tidigare behandlingserfarenheter och övrig aktuell medicinering. Dessutom bör allergi-utredning inväntas före eventuellt byte till annan protonpumpshämmare.

Läkemedelsfrågan 

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« ­pub­liceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Sofia Nordenmalm, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu.

Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se Frågor och svar publiceras där i sin helhet.

Sammanfattningsvis har såväl urtikaria som hypereosinofili beskrivits till följd av PPI-behandling. Att urtikaria och eosinofili skulle kunna uppträda efter så lång tids behandling som i detta fall finns inte beskrivet i litteraturen. 

Tidsaspekten minskar i detta fall sannolikheten för att symtomen är -orsakade av lansoprazolbehandlingen, men det kan förstås inte helt uteslutas. -Utredning på allergimottagning föreslås före ett eventuellt byte till annan protonpumpshämmare alternativt ranitidin.