Vilket antidepressivum medför lägst risk för krampanfall?

En deprimerad man i 30-årsåldern som behandlas med sertralin har drabbats av ett grand mal-anfall. Efter utredning har anfallet bedömts vara läkemedelsorsakat och man vill nu byta antidepressivum till amitriptylin, venlafaxin, mirtazapin, bupropion eller duloxetin.

Kramper anses vara en koncentrationsberoende biverkan av antidepressiva i allmänhet [1]. Det finns dock indikationer på att risken kan vara extra hög för klomipramin och bupropion, och det senare läkemedlet är formellt kontraindicerat hos patienter som tidigare haft krampanfall [2, 3]. I en brittisk registerstudie på äldre (> 65 år) deprimerade var risken för krampanfall väsentligen oförändrad hos patienter som fått tricykliska antidepressiva (TCA) jämfört med dem som inte fått några antidepressiva, fördubblad hos användare av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och 2,3-faldigt ökad hos dem som fått andra antidepressiva (vanligen venlafaxin eller mirtazapin). Bland de enskilda substanserna var risken för krampanfall högst för venlafaxin och näst högst för sertralin. I studien korrigerades för bland annat känd krampsjukdom, men den observationella designen innebär ändå risk för olika typer av bias [4]. Även vid överdoseringar har venlafaxin utmärkt sig med en extra hög risk för kramper jämfört med SSRI och TCA [5].

Bilden av att antidepressiva ökar risken för kramper utmanas av ett stort antal prekliniska studier, där antidepressiva (inklusive bupropion och klomipramin) tvärtom visats ha krampförebyggande effekter [6]. Flera kliniska studier har också visat minskad krampfrekvens hos epileptiker som behandlats med olika antidepressiva, även om dessa studier varit små och av varierande metodologisk kvalitet [6-10]. Baserat på dessa fynd har det föreslagits att antidepressiva har krampförebyggande effekter vid terapeutiska koncentrationer, medan risken att utlösa kramper främst är ett problem vid överdosering [6]. Plasmakoncentrationsmätning av det antidepressiva läkemedlet kan vara ett värdefullt verktyg för att undvika överdosering.

Bilden kompliceras ytterligare av att depression i sig kan öka risken för kramper, samtidigt som risken för depression är förhöjd hos epileptiker [6, 11]. Dessa associationer skulle kunna ge upphov till ett skensamband mellan antidepressiva och krampanfall.

En Cochraneanalys som syftar till att undersöka effektivitet och säkerhet (med fokus på kramper) vid depressionsbehandling hos epileptiker har påbörjats men inga resultat finns tillgängliga i nuläget [12].

Sammanfattningsvis är det oklart vilket antidepressivt läkemedel som ger lägst risk för kramper, även om bupropion (som är kontraindicerat) och venlafaxin inte bör betraktas som förstahandsval. Risken för krampanfall är koncentrationsberoende, och oavsett läkemedelsval bör man därför dosera och dosöka med försiktighet och gärna utnyttja koncentrationsbestämningar för att undvika överdosering.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« ­pub­liceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu.

Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet.