Tadalafil relaxerar kärl och kan tänkas öka blodflödet till benen

Kan tadalafil ge förbättrad kraft och cirkulation i benen?

Frågan gällde en i övrigt väsentligen frisk man i 50-årsåldern med värk i ländryggen sedan ca 20 år. Patienten sökte vård på grund av tilltagande besvär med smärta från ländryggen samt tillkomst av nedsatt sfinktertonus. Klinisk undersökning och MR-undersökning visade lumbalt diskbråck. Patienten behandlades med sjukgymnastik, diklofenak och paracetamol. Han beskrev även erektil dysfunktion och sattes därför in på tadalafil (Cialis). Patienten upplevde omedelbart kraftig förbättring av sin erektila dysfunktion, men även en påtaglig förbättring av ork och cirkulation i benen. Han tar därför tadalafil 5 mg varje kväll, eftersom han då kan gå omkring och stå på dagarna utan att bli trött, vilket han inte kunde tidigare. Han vill nu ha behandlingen som stående ordination och frågeställaren undrar om denna positiva bieffekt av tadalafil finns beskriven. I övrigt medicinerar patienten vid behov med diklofenak och paracetamol mot ryggvärken.

Tadalafil är godkänt för behandling av erektil dysfunktion hos vuxna män samt för behandling av tecken och symtom på benign prostatahyperplasi hos vuxna män [1]. Läkemedlet är en selektiv, reversibel hämmare av cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP)-specifikt fosfodiesteras-5 (PDE5). PDE5 är ett enzym som finns i glatt muskulatur i corpus cavernosum, vaskulär och visceral glatt muskulatur, skelettmuskulatur, blodplättar, njurar, lungor och cerebellum. När den sexuella aktiviteten frisätter kväveoxid lokalt hämmar tadalafil PDE5, vilket resulterar i ökade nivåer av cGMP i corpus cavernosum. Detta ger relaxation av glatt muskulatur och inflöde av blod till penis, vilket framkallar erektion [1]. Effekten som uppstår vid hämning av PDE5 på cGMP i corpus cavernosum sker också i glatt muskulatur i prostatan, urinblåsan och de omgivande kärlen. Resultatet blir relaxering av kärl som ökar blodgenomströmning, vilket kan vara den mekanism som reducerar symtomen vid benign prostatahyperplasi [1]. Även om effekten är > 10 000 gånger högre på PDE5, så har tadalafil även viss effekt på PDE1, PDE2 och PDE4. Dessa enzymer finns i hjärta, hjärna, blodkärl, lever och andra organ. Således har tadalafil vasodilaterande egenskaper. Hypotoni är också en känd, mindre vanlig, biverkning av tadalafil [1]. 

Tadalafil används även vid behandling av pulmonell hypertension. Vid pulmonell arteriell hypertension får man försämrad frisättning av kväveoxid från kärlväggarna och som en följd reduktion av cGMP-koncentrationerna i lungkärlens glatta muskulatur. PDE5 är det fosfodiesteras som förekommer mest i lungkärlsväggarnas muskulatur. Tadalafils hämning av PDE5 ökar koncentrationen av cGMP, vilket resulterar i avslappning i lungkärlens glatta muskelceller och vasodilatation av lungkärlen [2].

Det finns ingen känd interaktion mellan diklofenak, paracetamol och tadalafil [3].

Vid litteratursökning återfinns en del studier kring tadalafil och behandling för att förbättra blodcirkulation i olika patientgrupper. Vi hittade bland annat en studie där 24 patienter med CRPS (complex regional pain syndrome) ingick. CRPS är ett syndrom som oftast uppstår som en komplikation till kirurgi eller trauma. CRPS-patienterna har antingen ingen uppenbar nervskada (typ I) eller en känd nervskada (typ II). Symtomen innefattar bland annat ihållande smärta, nedsatt känsel, hudtemperatur, cirkulation och rörlighet i nedre extremiteter [4], vilket liknar den aktuella patientens diskbråckssymtom. I studien randomiserades patienter med CRPS typ I till antingen tadalafil eller placebo. Man såg en signifikant ökning av temperatur och minskning av smärta i den påverkade extremiteten hos de patienter som fick tadalafil [4]. Samtidigt sågs subjektivt förbättrad muskelstyrka och gångförmåga i tadalafilgruppen (ej signifikant vid objektiv mätning) [4]. I studier av patienter med Raynauds fenomen har man också sett förbättring av symtomen vid tadalafilbehandling [5]. Man har dock inte kunnat påvisa ökat blodflöde i de påverkade fingrarna, och mekanismen är okänd [6]. Studier på friska idrottsmän har inte kunnat påvisa någon förbättring av prestationsförmåga efter intag av enstaka tadalafildoser [7, 8]. Det finns begränsad information kring långtidsanvändning av tadalafil. En studie följde över 1 000 män som tog tadalafil vid behov, upp till en gång per dag, i 18–24 månader [9], och en annan följde 65 män i mediantid 33,6 månader [10]. Inga allvarliga biverkningar rapporterades i dessa studier.

I det svenska biverkningsregistret finns inga rapporter som passar den aktuella patientens symtom [11].

Sammanfattningsvis har tadalafil relaxerande effekt på glatt muskulatur i olika delar av kroppen, bland annat i blodkärl. Mekanistiskt kan man därför tänka sig att den aktuella patienten kan få bättre blodtillförsel i benen (och därmed förbättrad styrka) av tadalafilbehandlingen. Man har också sett att patientgrupper med nedsatt perifer cirkulation, till exempel Raynauds fenomen, har förbättrats vid tadalafilbehandling. Detta har även kunnat verifieras i studier, även om mekanismen inte är fullständigt klarlagd.