Kortikosteroider i enstaka led kan ge psykiska biverkningar

Finns det risk för mani i samband med lokalbehandling med kortison i leder?

En kvinna i 50-årsåldern med reumatoid artrit och litiumbehandlad bipolär sjukdom drabbades tre veckor efter injektion med triamcinolonhexacetonid (Lederspan) 20 mg i fotleden av en manisk episod för första gången på 15 år. Vet man något om risker för mani vid lokalbehandling med kortison? Patienten har ett svullet knä och behöver en ny kortisoninjektion men är orolig för mani.

Triamcinolonhexacetonid (Lederspan) är ett derivat av prednisolon och är den minst lösliga kortikosteroiden för intraartikulärt bruk [1, 2]. Detta resulterar i en långsam elimination från injektionsstället och lång effektduration på ungefär 3 veckor [1, 2]. Triamcinolon absorberas fullständigt från injektionsstället under en tidsperiod på 2-3 veckor och kan detekteras i plasma i mer än 2 veckor [3, 4].

Neuropsykiatriska symtom (definierat som bland annat depression, mani, agitation, humörsvängning, oro, insomni, katatoni, depersonalisation, delirium, demens och psykos)  kan inträffa under kortikosteroidbehandling oavsett administrationssätt, till exempel vid enstaka injektioner i leder [5]. Incidensen av neuropsykiatriska symtom av steroider har varierat stort – mellan 2 och 60 procent – i olika studier, vilket avspeglar bland annat de olika definitioner av psykiatriska symtom och doser som använts [5].

I en fallbeskrivning från Boston, USA,  rapporteras om två patienter som utvecklat mani efter en enstaka injektion triamcinolon i plexus coeliacus [6]. Den ena patienten hade tidigare fått maniska episoder efter dels en peroral kortisonkur, dels en kortisoninjektion i axelleden. En tredje manisk episod inträffade 25 timmar efter en injektion triamcinolon i plexus coeliacus. Den andra patienten hade också en historik med två tidigare maniska episoder efter kortisonbehandling och fick sin tredje kortisonutlösta maniska episod 3–4 dagar efter injektion med triamcinolon i plexus coeliacus. I en fallrapport från Storbritannien beskrivs en patient som utvecklade paranoida vanföreställningar och hallucinationer 36 timmar efter en intra-artikulär injektion metylprednisolon i höftleden [7]. I en amerikansk fallrapport beskrivs utveckling av hallucinationer dagen efter injektion med metylprednisolon i båda knälederna [8].

Man har länge känt till risken för psykos vid steroidbehandling [9]. Det finns också fall rapporterade om att kortisonbehandling skulle ha triggat igång en bipolär sjukdom [10]. Man har sett att maniska symtom kan komma dels tidigt (ca 4 dagar), dels sent (ca 3 veckor) efter insatt behandling [10], även om de flesta reaktioner kommer inom dagar [5]. En genomgång av de 14 individer som drabbats av steroidinducerade psykiatriska symtom vid University of Iowa Hospital under åren 1976–1981 visade att majoriteten av patienterna (57 procent) utvecklade symtom inom de två första veckorna efter insatt behandling, men att tid från påbörjad behandling till symtom varierade stort (1–54 dagar). [9].

Det är väl känt att risken för neuropsykiatriska symtom ökar med ökad kortisondos [5, 9, 11-13]. Till skillnad från äldre metaanalyser [11] visar relativt nya studier att risken att utveckla neuropsykiatriska symtom under kortisonbehandling också ökar om man tidigare drabbats av sådana symtom [13]. I en brittisk kohortstudie analyserades de neuropsykiatriska symtom som hade rapporterats hos de ca 373 000 vuxna patienter som hade fått 787 000 behandlingsomgångar av orala glukokortkoider utskrivna i primärvården mellan 1990 och 2008 [13]. Neuropsykiatriska symtom i denna studie definerades som självmord, självmordsförsök, depression, mani, delirium, konfusion, desorientation och panikångest. 6 918 fall av depression, 2 030 fall av delirium och 898 fall av mani identifierades hos de patienter som fått orala glukokortkoider utskrivna. Incidensen för neuropsykiatriska symtom var 15,7 per 100 personår oavsett antal tidigare kortisonkurer. Patienterna jämfördes med en kohort som inte fått glukokortikoider utskrivna och data korrigerades för ålder, kön och tidigare neuropsykiatrisk sjukdom. Behandling med orala glukokortikoider var till exempel associerat med ökad risk för mani (hazardkvot 5,66; 95 procents konfidensintervall [KI] 5,09–6,60), ökad risk för delirium/konfusion/desorientation (hazardkvot 6,35; 95 procents KI 5,92–6,81) och ökad risk för depression (hazardkvot 2,60; 95 procents KI 2,49–2,70). Riskfaktorer för neuropsykiatriska symtom vid kortisonbehandling var hög dos av kortikosteroid samt tidigare neuropsykiatrisk sjukdom. Hos patienter som hade fått flera kortikosteroidkurer så var tidigare neuropsykiatriska symtom vid glukokortikoidbehandling associerat med en större risk att drabbas av samma neuropsykiatriska symtom vid en senare kur (hazardkvot 1,32; 95 procents KI 1,00–1,74). Hos 599 patienter som reagerat med maniska symtom vid glukokortikoidbehandling var risken betydligt högre att drabbas av mani om de tidigare hade haft mani (hazardkvot 1,82; 95 procents KI 1,19–2,77).

Sammanfattningsvis ökar risken för psykiatriska biverkningar vid behandling med kortikosteroider vid psykiatrisk sjukdom eller tidigare psykiatrisk reaktion vid kortikosteroidbehandling. Risken för mani vid behandling med orala kortikosteroider var i en studie 80 procent högre hos dem som tidigare hade haft mani. Mani vid enstaka intraartikulära injektioner av steroider och också triamcinolon finns beskrivet.  

Triamcinolon stannar kvar länge i leden och absorberas långsamt men fullständigt och har kunnat detekteras i plasma i åtminstone två veckor efter injektion. Detta talar för att en manisk episod skulle kunna uppkomma så sent som tre veckor efter injektionen.