Mycket tveksamt samband mellan isotretinoin och IBD

Bör man undvika att förskriva isotretinoin till patienter som har en inflammatorisk tarmsjukdom i anamnesen?

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) utgörs av ulcerös kolit och Crohns sjukdom, vilkas orsaker och sjukdomspatologi ännu inte är helt klarlagda [1]. Isotretinoin är ett vitamin A-derivat som används vid allvarlig akne och som associerats med utveckling av IBD eller utlösande av skov av sjukdomen [2].

Föreslagna mekanismer bakom sambandet mellan isotretinoin och uppkomst av IBD inkluderar hämning av epiteltillväxt i tarmmukosan resulterande i ulcerationer och inflammatoriska förändringar samt hämning av glykoproteinsyntesen och stimulering av T-mördarceller, vilket skulle kunna orsaka epitelskada [2]. Emellertid är det också troligt att isotretinoin har en antiinflammatorisk och immunmodulerande effekt som skulle kunna bidra till att förebygga IBD i stället för att utlösa sjukdomen [3].

Ett stort antal fallrapporter som pekar på ett möjligt samband mellan isotretinoin och IBD har lett till att IBD nämns som möjlig biverkan i bipacksedeln för isotretinoin [4, 5]. I det svenska biverkningsregistret finns totalt 583 rapporter om isotretinoin; 10 av dessa gäller IBD och endast för en av dessa rapporter har ett samband med läkemedelsbehandlingen klassificerats som möjligt. De andra fallen kunde inte klassificeras. Fallet som klassificerats som ett möjligt samband mellan isotretinoin och IBD rörde en ung, tidigare frisk man som fick diagnosen Crohns sjukdom efter att ha avslutat sex månaders behandling med isotretinoin. Patienten hade en positiv familjehistoria för Crohns sjukdom, då fadern har samma diagnos [6].

I en sammanställning av publicerade fallrapporter bedömde man att dessa inte tillhandahöll starka bevis för ett orsakssamband mellan isotretinoin och IBD [7]. Ålder, förekomst av akne och det naturliga sjukdomsförloppet betraktas som potentiella förväxlingsfaktorer. IBD debuterar vanligen vid ungefär samma ålder som akne. Ulcerös kolit har också hudmanifestationer som kan misstolkas som akne. En ytterligare komplikation är att många patienter som behandlats med isotretinoin troligen har behandlats tidigare med tetracyklinantibiotika [7].

På grund av det oklara sambandet mellan isotretinoin och IBD har ett antal kohortstudier och retrospektiva fall–kontrollstudier av förhållandet mellan isotretinoin och risken för IBD genomförts, dock med motstridiga resultat.

Nyligen genomfördes en metaanalys av 6 fall–kontrollstudier omfattande mer än 31 000 IBD-patienter och nära en miljon kontrollpersoner. Analysen indikerade ingen ökad risk att utveckla IBD i samband med isotretinoinbehandling. Incidensen av IBD var exakt densamma bland patienter som exponerats för isotretinoin som hos dem som inte utsatts för isotretinoin (0,32 procent i båda grupperna; oddskvot [OR] 1,08; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,82–1,42) [8].

En av de originalstudier som ingick i metaanalysen var en populationsbaserad kohortstudie med 12 års uppföljningstid. Det konstaterades att behandling med isotretinoin inte var förknippad med ökad risk för IBD, även om ett signifikant men svagt samband noterades bland individer i åldern 12–19 år. Studien fann också ett samband mellan andra aknebehandlingar och ulcerös kolit, vilket tyder på att IBD kan förknippas med akne i sig snarare än dess behandling [9].

En annan av de inkluderade studierna var en studie med OR 0,62 (95KI 0,43–0,89) för IBD hos individer exponerade för isotretinoin, vilket dock indikerar en skyddande effekt. Studiebefolkningen omfattade kvinnor med IBD och p-pilleranvändning. Justeringar för potentiella förväxlingsfaktorer inklusive användning av orala tetracyklinantibiotika och akne hade gjorts [10]. 

Slutsatsen är att misstanken om en association mellan isotretinoin och inflammatorisk tarmsjukdom främst baseras på isolerade fallrapporter där man sett ett tidssamband. Flera epidemiologiska studier har inte funnit några riskhöjningar. Det är således mycket tveksamt om det föreligger någon ökad risk för uppkomst eller reaktivering av IBD.