SSRI vid graviditet tycks öka risken för kongenitalt hjärtfel

Hur stor är riskökningen för hjärtfel hos foster när modern behandlats med paroxetin? Finns studier av paroxetinbehandling under hela graviditeten?

Frågan gäller en kvinna som under flera år behandlats med paroxetin på indikation bipolär sjukdom. Man har försökt byta till sertralin eller annat preparat på grund av riskerna vid graviditet och nu bedömt att patienten behöver stå på paroxetin under hela graviditeten.

Paroxetin är en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) klassad i kategori 2 i samband med graviditet, vilket innebär att försiktighet bör iakttas [1]. Läkemedlet kan också misstänkas öka risken måttligt för teratogena eller andra negativa effekter på fostret. Några epidemiologiska studier har antytt en riskökning av kongenitala missbildningar, framför allt kardiovaskulära som kammar- och förmaksseptumdefekter, i samband med användning av paroxetin under första trimestern [2]. Risken för hjärtmissbildning hos barnet efter maternell exponering för paroxetin är enligt tillverkaren mindre än 2 på 100, jämfört med den förväntade risken på omkring 1 på 100 i normalpopulationen. Paroxetin ska enbart användas under graviditet då det är strikt indicerat, och behandlande läkare bör överväga alternativ behandling hos gravida eller vid planerad graviditet. Vid antidepressiv behandling hos gravida kvinnor bedöms SSRI-preparaten generellt inte vara förknippade med teratogenitet och är troligen att föredra som behandlingsval, med undantag för paroxetin och fluoxetin, där man sett något ökade risker för hjärtmissbildning [1, 3].

I Medicinska födelseregistret finns 1 790 barn vilkas mödrar uppgivit användning av paroxetin i tidig graviditet [1]. Av dessa hade 51 (2,8 procent) någon missbildningsdiagnos mot 37–38 förväntade (2,1 procent). Det var framför allt risken för hjärtfel (förmaks- och ventrikelseptumdefekter) som var markant ökad; 26 barn vilkas mödrar använt paroxetin under graviditeten rapporterades ha något hjärtfel jämfört med 12–13 förväntade fall, och det verkar således grovt handla om en fördubblad risk. Hjärtat börjar anläggas i graviditetsvecka 5, och fram till vecka 10 är den mest kritiska perioden för hjärtats utveckling, även om avvikelser kan uppstå ända fram till födelsen i samband med omställning av cirkulationen. 

Man bör undvika abrupt utsättande av paroxetin under graviditet [2]. Nyfödda till mödrar som medicinerat med paroxetin, särskilt i tredje trimestern, bör observeras på grund av risk för utsättningssymtom/serotonerga effekter såsom andningssvårigheter, cyanos, kramper, temperaturinstabilitet, hypertonus, hypotonus, letargi och sömnsvårigheter. 

I en stor multinationell registerstudie omfattande 2,1 miljoner barn undersöktes associationen mellan exponering för SSRI under första trimestern och kongenital hjärtdefekt (n = 12 876) hos barnet, med följande resultat: paroxetin oddskvot (OR) 1,53 (95 procents konfidensintervall [95KI] 0,91–2,58), fluoxetin OR 1,43 (95KI 0,85–2,40), citalopram OR 1,45 (95KI 0,79–2,65), sertralin OR 1,51 (95KI 0,73–3,12), escitalopram OR 1,10 (95KI 0,41–2,95) samt SSRI totalt OR 1,41 (95KI 1,07–1,86) [4].

I en kanadensisk kohortstudie innefattande 18 493 gravida kvinnor studerades barnets risk för kongenital missbildning i samband med sertralinbehandling hos modern [5]. Exponering för sertralin (n = 366) under första trimestern var associerad med en ökad risk för ventrikel- eller förmaksdefekter (riskkvot 1,34; 95KI 1,02–1,76).

Således tycks flera SSRI vara förknippade med riskökningar på liknande nivå som paroxetin för kongenital hjärtdefekt hos barnet i samband med användning under graviditet [4, 5]. 

Sammanfattningsvis finns data som talar för en generellt ökad risk för kongenitalt hjärtfel vid behandling med SSRI under graviditet. Man har i tidigare studier sett en något högre risk för hjärtmissbildning med framför allt paroxetin och fluoxetin. För paroxetin uppskattar man upp till en fördubblad risk för hjärtfel jämfört med normalpopulationen. I senare studier har riskökningar på liknande nivå setts även för andra SSRI. Risken förefaller vara störst under första trimestern i samband med hjärtats utveckling. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas och nyfödda barn observeras eftersom det föreligger risk för utsättningssymtom.