Citodon vid gastrisk bypass – blodkoncentrationer bör mätas

Vilka data finns angående absorption av Citodon (kombination av paracetamol och kodein) och rekommenderade doser vid gastrisk bypass? Finns lämpligare smärtläkemedel?

Frågan gäller en patient med gastrisk bypass som på grund av smärtproblematik får höga doser Citodon.

Olika metoder används vid bariatrisk kirurgi, bland annat gastrisk bandning, sleeve-gastrektomi och Roux-en-Y [1, 2]. Förändring i läkemedelsdisposition efter ingreppen påverkas av vald metod och vilken förändring i gastrointestinalkanalen som genomförts, men även av fysiologiska faktorer samt effekter av viktnedgång. Att förutsäga specifika förändringar och omfattningen av påverkan på olika substansers absorption och utsöndring är svårt [3]. Flera faktorer behöver beaktas: mindre yta för absorption, sönderdelning och blandning med gallsyror, minskad tömning av magsäcken, exponering för enzymer som CYP3A involverade i enterisk första passage-effekt och att patienter opererade med Roux-en Y kan ha ökat pH-värde i magsäcken, vilket också kan påverka absorptionen [3, 4]. 

Läkemedel med störst potential för malabsorption är de med långsam löslighet (exempelvis modifierad frisättning, enterokapslar), låg absorption, enterohepatisk recirkulation samt snävt terapeutiskt fönster [4]. Beredningar med förlängd frisättning kan medföra att inte all substans tas upp vid gastrisk bypass eftersom absorptionsytan minskar. Vattenlösliga läkemedel absorberas snabbare än lipofila. Lipofila läkemedel och de med enterophepatisk recirkulation absorberas sannolikt mindre på grund av att galla påverkar upptaget. Ökat pH-värde i den lilla magsäcksresten kan öka lösligheten av läkemedel som är basiska och minska lösligheten för mer sura läkemedel.

Vad gäller analgetika avråds starkt från användning av NSAID till patienter med gastrisk bypass eftersom det föreligger risk för anastomosulceration eller perforation [2, 5]. Minskad magsäcksvolym innebär minskad utspädning med magsaft och ökad exponering av mukosa för hög NSAID-koncentration.

För paracetamol finns en studie omfattande åtta patienter med jejunoileal bypass där man kunde konstatera att paracetamol hade samma upptag och utsöndring hos patienterna före och efter operation [6]. I en studie med flytande paracetamol före och upp till ett år efter gastrisk bypass-operation var absorptionen av paracetamol dubbelt så snabb efter operation [4]. Detta skulle kunna leda till höga toppkoncentrationer. I en översiktsartikel ansågs att man inte behöver dosjustera paracetamol vid gastrisk bypass [1].

För kodein har inga studier om koncentration och upptag efter bariatrisk kirurgi kunnat identifieras. Eftersom läkemedlet är basiskt kan man dock teoretiskt tänka sig en högre absorption på grund av ökat pH-värde i den lilla matsäcksresten [4].

I en studie av oxikodon hos 24 patienter (14 män, 10 kvinnor) med Roux-en-Y-bypass fann man likartade farmakokinetiska parametrar av tabletter med förlängd frisättning som hos friska frivilliga [7]. Exponeringen för oxikodon var lägre hos kvinnor än hos män.

I en studie omfattande 30 personer studerades morfinabsorption och exponering före och efter Roux-en-Y-operation [8]. Studier gjorda före och efter operation hos samma individer har fördelen att varje patient är sin egen kontroll. Man fann att absorptionen av morfin var påtagligt snabbare, med högre toppkoncentration postoperativt, och exponeringen var ökad efter bypass-operationen. Det går inte att utifrån studien avgöra om den förändrade farmakokinetiken beror på minskad distributionsvolym, minskad clearance och/eller ökad biotillgänglighet. Att patienterna var obesa före operation kan i sig ha påverkat de farmakokinetiska förutsättningarna.

I produktresumén anges maxdos för Citodon (paracetamol 500 mg + kodein 30 mg) till 8 tabletter/dygn [9]. Det påpekas att även subakut »terapeutisk« överdosering av paracetamol (doser från 6 g/dygn under en vecka eller 20 g under 2–3 dygn) har lett till allvarlig intoxikation. Man bör vara medveten om att det finns ökad risk för missbruk av smärtstillande läkemedel vid gastrisk bypass. Ett flertal fallrapporter har beskrivit patienter som har överkonsumerat paracetamolhaltiga smärtpreparat efter gastrisk bypass-operation och fått lever- eller njurskador [4].

Vid användning av Citodon bör doserna inte vara högre än de rekommenderade. Vid smärtbehandling med paracetamol, kodein eller oxikodon kan blodkoncentrationer av kodein, paracetamol och oxikodon mätas för att se om nivåerna är mycket höga eller låga. Vid misstanke om långsam metabolism efter läkemedelskoncentrationsmätningar i blod så kan genotypning av CYP2D6 övervägas (ca 7 procent av Sveriges befolkning har långsam metabolism). CYP2D6 är det enzym som bryter ned kodein till morfin som ger smärtlindringen.

Sammanfattningsvis fann vi inga hållpunkter för att absorptionen av paracetamol eller kodein skulle minska i någon klinisk relevant utsträckning efter gastrisk bypass-operation. Att ge höga paracetamoldoser ter sig ytterst vanskligt eftersom det finns risk för leverskada. Kodein måste omvandlas av CYP2D6 till morfin som står för den analgetiska effekten och annan analgetika kan därför vara att föredra. En ordinär paracetamolbehandling (1 g × 3–4) kombinerad med oxikodonbehandling i ordinära doser skulle kunna vara ett alternativ. Vi rekommenderar också att blodkoncentrationer av kodein, paracetamol och oxikodon mäts.