Fentanylplåster med ojämna tidsintervall kan inte förordas

Hur förändras serumkoncentrationen av fentanylplåster om man övergår till applicering av plåster enligt ett veckoschema i stället för var 72:a timme?

Produktresumén för fentanylplåster (Durogesic) rekommenderar byte av plåstret var 72:a timme. Hur skulle serumkoncentrationen förändras om man övergick till applicering enligt ett veckoschema, till exempel måndag, torsdag, lördag, i stället för vart tredje dygn? Detta skulle alltså innebära ett första byte efter 72 timmar, sedan efter 48 timmar och efter det återigen 48 timmar innan schemat börjar på nytt. Frågan har kommit upp av logistiska skäl eftersom det för hemsjukvården är svårt att planera besök var 3:e dag.

Efter applikation av fentanylplåster (Durogesic) ses minsta effektiva koncentration efter ca 12–24 timmar [1, 2], med kortare tid ju högre styrkan på plåstret är [2]. Serumkoncentrationen stiger gradvis under denna period och planar sedan ut för att hålla sig relativt konstant under resten av 72-timmarsperioden [1]. Några studier visar dock att koncentrationen sjunker gradvis efter 48 timmar [2]. Maximal koncentration uppnås efter ca 12–48 timmar [3] och varierar beroende på plåsterstyrka från 0,38 ± 0,13 ng/ml för styrkan 12 µg/h till 3,36 ± 1,28 för 100 µg/h [3]. Halveringstiden är 20–27 timmar för transdermalt fentanyl [3]. Jämvikt nås efter den andra 72-timmarsapplikationen [1, 2].

Normalt doseringsintervall är 72 timmar, men upp till 25 procent av alla patienter kan behöva ett tätare doseringsintervall på 48 timmar på grund av otillräcklig effekt på smärtan vid det längre intervallet [4].

Fentanyl fortsätter att absorberas i den systemiska cirkulationen från en depå i huden även efter att plåstret är borttaget [2]. Således kan man förvänta sig en högre exponering för fentanyl om plåsterbyte sker efter 48 timmar i stället för efter 72 timmar, men vi har inte funnit någon studie som visar hur stor denna skillnad är. Däremot uppger tillverkaren att fentanylkoncentrationen i serum ökar med i medeltal 14 procent (0–26 procent) vid byte av plåster efter 24 timmar [1].

Observera att dödsfall på grund av överdosering av fentanylplåster har setts vid dosering oftare än var 72:a timme, delning av plåster och uppvärmning av plåstret [2]. Vid dessa dödsfall fanns förutom feldoseringen inga andra särskilda riskfaktorer som skulle öka känsligheten för fentanyl, utan flera av personerna var unga och väsentligen friska och ordinerades fentanylplåster som smärtbehandling vid tandläkarbesök eller för neuropatisk smärta [2].

Fentanyl metaboliseras till inaktiva metaboliter i levern, främst genom enzymet cytokrom P450 3A4 (CYP3A4) [1]. Samtidig behandling med läkemedel som hämmar eller inducerar CYP3A4 kan därför påverka fentanylkoncentrationen. Äldre personer har visats ha längre halveringstid av fentanyl och kan därför vara mer känsliga för läkemedlet [1, 2]. Eftersom fentanyl till största delen metaboliseras i levern kan man också se större exponering för läkemedlet hos personer med nedsatt leverfunktion [1]. 

Vi har inte funnit någon studie som har undersökt effekter av olika långa doseringsintervall med fentanylplåster.

Sammanfattningsvis måste dosering av fentanylplåster titreras fram av erfaren läkare med hänsyn till respons hos den individuella patienten. Detta är särskilt viktigt vid dosering som skiljer sig från den rekommenderade. Dosering med ojämna intervall gör det svårt att förutsäga fentanyls farmakokinetik och vi kan därför inte rekommendera detta, särskilt inte hos patienter med faktorer som gör dem särskilt känsliga för fentanyl, såsom hög ålder, leverpåverkan eller samtidig medicinering med läkemedel som påverkar CYP3A4. Om man i detta fall ändå vill försöka använda olika långa doseringsintervall måste man först titrera fram lämplig behandlingsdos vid 48-timmarsintervall. När man har nått jämvikt med detta intervall kan man glesa ut till 72-timmarsintervall för att se om detta skulle leda till smärtgenombrott. För att undvika överdosering är det dock viktigt att säkerställa att patienten tål det kortaste doseringsintervallet.