Allvarlig allergisk reaktion på vaccination extremt sällsynt

Kan tidigare reaktion efter tetanusvaccination öka risken för överkänslighet mot andra vacciner?

En patient med födoämnes- och läkemedelsallergier samt tidigare misstänkt anafylaxi efter tetanusvaccination önskas vaccineras mot influensa och pneumokocker. Kan risken för anafylaktisk reaktion vid vaccination antas vara ökad?

Sammanfattning. Allvarliga allergiska reaktioner efter vaccination förekommer men tycks vara extremt sällsynta. Data saknas för att kunna bedöma om tidigare reaktion på tetanusvaccin ökar risken för överkänslighet mot andra vacciner. Tillgängliga allergiska test kan inte definitivt påvisa huruvida patienten kommer att drabbas eller inte. Om man väljer att vaccinera bör detta ske med sedvanlig anafylaxiberedskap.

Flera komponenter i vaccinlösningen kan framkalla allergi, såsom den aktiva antigenkomponenten (virus/bakterier eller delar av dessa), toxoider, odlingsmediet (till exempel hönsäggvita), konserveringsmedel (fenol, formaldehyd), antibiotika (aminoglykosider: neomycin, streptomycin) och stabiliseringsmedel (gelatin) [1-3].

Amerikanska Institute for Vaccine Safety har sammanställt en lista över potentiella allergener i olika vacciner [4]. Innehållet i vacciner kan dock variera över tid, varför information alltid bör sökas i aktuell bipacksedel eller produktresumé. 

I en översiktsartikel från CDC (Centers of Disease Control and Prevention) framförs att allvarliga överkänslighetsreaktioner (som anafylaxi) i samband med vaccination anses vara extremt sällsynta [5]. Risken för anafylaxi för samtliga vacciner uppskattas till 1,31 per en miljon vaccinationer. Vaccinantigener orsakar överkänslighet mycket sällan (om ens någonsin), enligt författarna. Systemiska allergiska reaktioner efter vaccination med tetanus- och difteritoxoider, pneumokocker och Bordetella pertussis finns beskrivna; i de flesta rapporter har man dock inte gjort noggranna allergiska utredningar som definitivt skulle bekräfta en immunmedierad allergisk reaktion [5].

Det finns några rapporter om anafylaxi (inkluderande dödsfall) efter vaccination med tetanusvaccin. I några av fallen bekräftades etiologin med hjälp av positivt hudtest och serummätningar av allergenspecifikt IgE mot tetanustoxoid. I litteraturen nämns även att reaktion mot kasein misstänktes i en fallserie med 8 barn med anafylaxi efter vaccination mot difteri–tetanus–kikhosta [3]. Det finns inte tillräckligt underlag för att kunna uttala sig om huruvida tidigare anafylaxi i samband med tetanusvaccination ökar risken för överkänslighetsreaktion mot andra vacciner.

Patienten i fråga önskar vaccination mot influensa och pneumokocker. Data är fortfarande begränsade för att kunna uppskatta incidens av anafylaxi för särskilda typer av vacciner. Två populationsbaserade studier finns publicerade från Vaccine Safety Datalink, som är ett samarbete mellan amerikanska CDC och multipla hälsocentrum i USA. I den senaste studien identifierades 33 fall av anafylaxi efter administration av över 25 miljoner vaccindoser [6]. Följande vaccinspecifika incidens för anafylaxi sågs per 1 miljon vaccindoser: 1,35 för trivalent inaktiverat influensavaccin (10 fall totalt), 1,83 för A(H1N1)pdm09, monovalent influensavaccin (2 fall), 0,51 för Tdap (tetanus, difteri, kikhosta) (1 fall) och 2,48 för PPSV23 (pneumococcal polysaccharide vaccine, 23-valent) (1 fall). Data bör tolkas med stor försiktighet med tanke på det låga antalet händelser och hög osäkerhet vid incidensberäkningar. Någon slutsats om relativ säkerhet hos olika vacciner kan inte göras.

Influensavacciner är unika på grund av årliga förändringar i antigenkomponenter. Allergiska reaktioner efter influensavaccination har i första hand förknippats med äggproteinrester. Rekommendationer 2018/2019 från ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) uppger att patienter med alla grader av äggallergi kan få influensavaccin. Patienter som haft allergiska reaktioner mot ägg (annat än nässelfeber) kan få influensavaccin under medicinsk övervakning [7]. Enligt rekommendationer från Karolinska universitetssjukhuset bör de som haft en intensivvårdskrävande anafylaxi orsakad av ägg vaccineras på sjukhus enligt lokala rekommendationer [Eva Wikström-Jonsson, pers medd; 2019]. Noteras bör att även äggproteinfritt influensavaccin har rapporterats som en möjlig orsak till anafylaxi: bland annat har man i USA rapporterat 12 fall av misstänkt anafylaxi efter vaccination med det äggfria influensavaccinet Flublok mellan januari 2013 och juli 2014 [7]. 

För pneumokockvaccin finns två rapporter om anafylaxi hos barn efter vaccination med 23-valent pneumokockvaccin. I fallen påvisades bland annat allergenspecifika serum-IgE [3]. 2016 kom en rapport om anafylaxi efter en fjärde dos av 13-valent konjugerat pneumokockvaccin hos ett friskt 1-årigt barn. Ett icke-toxiskt modifierat difteritoxin, bärarprotein CRM(197), ansågs vara den utlösande faktorn [5].

Noteras bör att tillgängliga allergiska test med hänsyn till innehållsförteckning för aktuella vacciner kan utföras, men påvisar inte definitivt huruvida patienten kommer att drabbas eller inte. Man kan även överväga pricktest med outspätt/utspätt vaccin och fraktionerad vaccination [3, 8] [Eva Wikström-Jonsson, pers medd; 2019].