Inget skäl att undvika sertralin vid behandling med levotyroxin

Är det ett kliniskt problem att kombinera sertralin och levotyroxin?

Frågeställaren har i »Janusmed interaktioner« [1] noterat ett påstående om att sertralin kan motverka effekterna av levotyroxin.

Sammanfattning. Det samlade evidensläget, med relativt små och motstridiga studier av varierande kvalitet, bedöms vara alltför begränsat för att tillförlitligt kunna värdera effekten av sertralin på sköldkörtelhormonnivåer och levotyroxin-behov. Vi finner ingen anledning att avråda från introduktion av sertralin till levotyroxin-behandlade patienter, men det förefaller rimligt att rekommendera observans på hypotyreossymtom och monitorering av TSH-nivåer efter insättning, med beredskap att justera levotyroxindosen vid behov.

η I produktresumén för levotyroxin (Levaxin) anges att TSH-nivåerna i serum ökar vid samtidig behandling med sertralin och att levotyroxinbehovet vid pågående substitution kan öka [2]. Mekanismen för en eventuell sertralininducerad TSH-ökning förefaller vara okänd [4, 7], och vi finner inte efter våra egna litteratursökningar stöd för att TSH-ökning skulle vara en förväntad farmakologisk effekt av sertralin som kommer till uttryck hos alla patienter.

Det kan noteras att information saknas i produktresumén för sertralin kring en eventuell interaktion med levotyroxin, men att hypotyreos anges bland mind-re vanliga biverkningar vid behandling med sertralin [9]. För de övriga i Sverige godkända selektiva serotoninåterupptagshämmarna saknas information om såväl tyreoidearelaterade biverkningar som potentiella interaktioner med levotyroxin i konsulterade produktresuméer [10-14]. Detta faktum bör inte tolkas som att en eventuell interaktion mellan levo-tyroxin och sertralin inte kan utgöra en SSRI-klasseffekt, utan snarast som att bristen på interaktionsstudier omöjliggör adekvat bedömning och extrapolering till besläktade substanser.

I en fallserie från 1997 refererades nio fall av påtaglig men asymtomatisk TSH-ökning (upp till knappt 17 µE/ml) hos levotyroxinsubstituerade patienter efter insättning av antidepressiv medicinering med sertralin [3]. Patienterna var sins-emellan heterogena, bland annat med avseende på grundorsakerna till hypotyreosdiagnos, aktuella sertralindoser och övrig läkemedelsbehandling, och ingen information presenterades kring hur urvalet av de rapporterade patienterna gjorts, vilket medför att resultaten bör tolkas med försiktighet.

Två senare studier har identifierats vars fynd stödjer påståendet om att sertra-lin-behandling skulle kunna påverka tyreoidea-hormonnivåerna [4, 5]. Bägge studierna involverade deprimerade, sköldkörtelfriska patienter utan levotyroxinsubstitution [4, 5]. Ingen av studierna var blindad eller placebokontrollerad [4, 5]. I den ena studien (n = 62, varav 11 behandlade med sertralin) sågs en blygsam men signifikant ökning av TSH-nivåerna från ca 1,5 µE/ml i medeltal före behandling till ca 1,9 µE/ml efter 11 veckors sertralinbehandling i normala doser [4]. Även en marginell minskning av totalt T4 inom det normala referensintervallet noterades [4].

I den andra studien följdes 19 svårt deprimerade patienter som under 10 veckors tid erhöll antingen sertralin i olika och i vissa fall ökande doser eller fluoxetin [5]. Av författarnas resultatrapportering framgår inte vilka patienter som erhållit sertralin och i vilka doser, men i gruppen som helhet sågs reducerade nivåer av totalt T4, inom referensintervallet, i storleksordningen 20 procent i genomsnitt [5].

Två studier har identifierats som inte indikerar några signifikanta förändringar i tyreoidea-hormonstatus hos sertralinbehandlade patienter (n = 67, varav 29 behandlades med sertralin respektive n = 15) [6, 8].