Naproxenutlöst anafylaxi kan kräva varning även för ASA

Bör journalen varningsmärkas för såväl ASA som NSAID vid reaktion mot naproxen?

En patient, som tidigare tagit enstaka tabletter ibuprofen utan besvär, reagerade 1‒2 minuter efter intag av naproxen med misstänkt anafylaktisk chock. Bestämning av serumtryptas gjordes inte. Bör journalen varningsmärkas för såväl ASA som NSAID? Skulle provokation med selektiva COX-2-hämmare vara ett alternativ om indikation för antiinflammatorisk behandling uppstår i framtiden?

Sammanfattning. Snabba överkänslighetsreaktioner mot naproxen kan vara IgE-medierade, varvid korsreaktioner med andra propionsyraderivat såsom ibuprofen, ketoprofen, dexibuprofen och dexketoprofen kan förekomma. Selektiva reaktioner med tolerans för ibuprofen finns dock också beskrivna. Reaktionen kan emellertid även vara kopplad till cyklooxygenas-1-hämning, varvid samtliga icke-coxiber och acetylsalicylsyra ska undvikas. Enligt europeiska riktlinjer ska patienten genomgå peroral provokation med acetylsalicylsyra för att man ska kunna differentiera mellan dessa reaktioner. Sådan provokation är dock inte helt riskfri, och om stark indikation för NSAID-behandling föreligger kan det vara säkrare att överväga coxibprovokation med anafylaxiberedskap för att finna ett terapialternativ. Om inte övervakad provokation med konstaterad tolerans mot acetylsalicylsyra genomförts bör således journalen varningsmärkas även för acetylsalicylsyra.

Omedelbara överkänslighetsreaktioner finns beskrivna för flera olika NSAID, och fall med fatal utgång har rapporterats. Mekanismen kan vara såväl icke-immunologisk som immunologisk. Den icke-immunologiska anses vara kopplad till effekter på arakidonsyrametabolismen på grund av hämningen av cyklooxygenas (COX)-1. I anamnesen kan då förekomma reaktion på åtminstone två strukturellt olika NSAID, inklusive acetylsalicylsyra, och för att undvika symtom behöver hela gruppen traditionella NSAID inklusive acetylsalicylsyra undvikas [1]. Äkta allergier bedöms vara mycket mer sällsynta, och kan vara av typ I (urtikaria/angioödem/anafylaxi utlöst av enstaka NSAID). I dessa fall anses korsreaktiviteten vara immunologiskt baserad och begränsad till strukturellt relaterade NSAID. De drabbade patienterna har vanligen inte haft astma eller kronisk urtikaria tidigare [1].

Grupper av strukturellt relaterade NSAID registrerade i Sverige utgörs av ättiksyraderivat och besläktade substanser (diklofenak, ketorolak, aceklofenak, nabumeton), oxikamer (piroxikam, tenoxikam, meloxikam), propionsyraderivat (ibuprofen, naproxen, ketoprofen, dexibuprofen, dexketoprofen) och coxiber (celecoxib, parecoxib, etoricoxib) [1, 2].

Vid snabb symtomdebut med anafylaktisk reaktion inom minuter till högst en timme efter NSAID-intag måste en allergisk mekanism (typ I) misstänkas [1]. Anamnestiskt tål dessa patienter ofta andra NSAID, inklusive acetylsalicylsyra. De kan dock ha anamnes på till exempel antibiotikaallergi eller födoämnesallergi. Det har föreslagits att peroral provokation med COX-1-hämmare som är strukturellt olik det NSAID de har reagerat på, i första hand acetylsalicylsyra om det inte varit inblandat i reaktionen, skulle kunna användas för att bekräfta diagnosen [1]. Vid specifik IgE-medierad överkänslighet blir då provokationen negativ, det vill säga acetylsalicylsyra tolereras. Sensitivitet och specificitet med perorala NSAID-provokationer uppges båda överstiga 90 procent [3]. Nyttan  och risken med en provokation måste dock noga övervägas [3].

I en studie av 245 patienter med bekräftad överkänslighetsreaktion inom en timme efter intag av ibuprofen eller annat propionsyraderivat undersöktes toleransen för acetylsalicylsyra, ibuprofen samt utlösande läkemedel hos dem som tolererat ibuprofen [4]. 186 av de 245 patienterna (76 procent) reagerade på acetylsalicylsyra också, och befanns ha korsintolerans. 59 av de 245 patienterna (24 procent) tolererade acetylsalicylsyra. Av dessa hade 42 patienter reagerat inom en timme från NSAID-intaget. Således klassificerades 17 procent av det totala antalet studerade reaktioner som selektiva och omedelbara. Av de 20 patienter som inte hade anamnes på reaktion mot ibuprofen förelåg selektiv känslighet för naproxen och dexketoprofen med tolerans för ibuprofen i 16 fall. Vid provokationstesten tenderade de patienter som hade anamnes på anafylaktisk reaktion mot NSAID att reagera på lägre doser än patienter som fått urtikaria, men skillnaden var inte statistiskt signifikant [4]. Vissa patienter hade förhöjt serumtryptas i anslutning till positiv provokation med ibuprofen [4].

Om patienten misstänks ha haft en COX-1-hämningsrelaterad reaktion med korsintolerans kan provokation med COX-2-hämmare utgöra ett alternativ [1]. Tolerans mot COX-2-hämmare har också rapporterats hos patienter som reagerat anafylaktiskt mot enstaka NSAID [5]. Det finns dock även en rapport om en man som fått upprepade anafylaktiska reaktioner av diklofenak/misoprostol och sedan reagerade på likartat sätt i samband med peroral provokation med rofecoxib [6]. Mot bakgrund av anamnesen i det fallet kan det inte uteslutas att det var misoprostol som förorsakade reaktionen. Vetenskapligt underlag för bedömning av risk för korsallergi mellan misoprostol och rofecoxib saknas.

Hudtest har använts för att bekräfta diagnosen och är dokumenterat för pyrazoloner, men bristfälligt dokumenterat för de NSAID-grupper vi har i Sverige [1]. Ingen standardiserad metod för analys av specifika IgE finns tillgänglig, men rapporter om påvisande av specifika IgE mot till exempel acetylsalicylsyra, ibuprofen respektive diklofenak förekommer i vetenskaplig litteratur [1]. Basofilaktiveringstest (CD63/CD203) har endast beskrivits ha diagnostiskt värde för metamizol [1].

Desensibilisering med acetylsalicylsyra har föreslagits vid de icke-immunologiska reaktionerna NSAID-förvärrad luftvägssjukdom samt NSAID-inducerad urtikaria/angioödem, men finns inte dokumenterad vid misstänkt snabba allergiska reaktioner i samband med NSAID [1].