Vid övergång till annan opioid kan dosen ofta sänkas något

Vad är ekvivalent opioiddos vid övergång från morfin 10 mg 1 × 2 till opioidplåster, till exempel innehållande buprenorfin?

Sammanfattning. Enligt konverteringstabell utformad av European Association for Palliative Care (EAPC) kan den relativa potensen av peroralt morfin och transdermalt buprenorfin utryckas genom förhållandet buprenorfin:morfin = 1:75. Transdermalt buprenorfin är således 75 gånger mer potent än peroralt morfin. En dygnsdos på 20 mg peroralt morfin motsvaras enligt denna tabell av transdermalt buprenorfin kring 266 mikrogram/dygn, det vill säga ca 10 mikrogram/h. Det vetenskapliga stödet för beräkning av ekvipotenta doser är dock svagt. Man bör även ta i beaktande att buprenorfin är en partiell agonist, och vid höga doser uppnås en platå för effekt, vilket inte gäller för morfin. Vid konvertering till annat opioidpreparat är det ofta lämpligt att sänka dosen något och vid behov senare titrera upp den, eftersom toleransutvecklingen inte alltid sker parallellt för olika opioidpreparat.

Opioider som är registrerade i form av depåplåster är buprenorfin och fentanyl [1]. Av dessa två rekommenderas depåplåster med buprenorfin i första hand, då detta uppvisar en mer gynnsam riskprofil samt har längre doseringsintervall än depåplåster med fentanyl [2, 3]. Fentanyl rekommenderas inte till äldre [4].

Buprenorfin binder till my-opioidreceptorn och är en partiell agonist. Den har även antagonistisk aktivitet på kappa-opioidreceptorn [2]. Den har hög affinitet och dissocierar långsamt från my-receptorn, vilket ger den lång durationstid. Då buprenorfin är en partiell agonist nås en platå avseende dess aktivitet vid doser kring 0,6–1,2 mg/dygn (25–50 mikrogram/h). Vid svårare smärttillstånd är den således inte lika effektiv som vid maxeffekt hos en full agonist. Buprenorfin är vid samma administrationssätt 30 gånger mer potent än morfin [5]. Morfin är i första hand en my-opioidagonist och har ingen antagonistisk aktivitet [6].

Enligt European Association for Palliative Care (EAPC) kan den analgetiska effekten mellan transdermalt buprenorfin och peroralt morfin uttryckas i kvoten 1:75. Transdermalt buprenorfin är alltså 75 gånger mer potent än peroralt morfin räknat på dygnsdos. En dygnsdos på 20 mg morfin motsvarar då för buprenorfin ca 266 mikrogram/dygn, det vill säga ca 10 mikrogram/h. Dock är det vetenskapliga stödet för beräkning av ekvipotenta doser av peroralt morfin och transdermalt buprenorfin svagt [7]. Motsvarande kvot för transdermalt fentanyl i förhållande till peroralt morfin är 1:100. Konverteringstabeller för opioider har tagits fram utifrån randomiserade kontrollerade studier och observationsstudier där man jämfört olika opioider i varierande administrationsvägar och analgetisk effekt [7].

Läkemedelsverket anger i sin konverteringstabell att 5 mikrogram/h buprenorfin motsvarar 10 mg peroralt morfin/dygn samt att 15 mikrogram/h buprenorfin motsvarar 30 mg peroralt morfin/dygn, det vill säga en kvot kring 1:80 [8]. Även Region Jönköpings län rekommenderar motsvarande förhållande där buprenorfin 10 mikrogram/h motsvarar peroralt morfin 20 mg/dygn [9].

En originalstudie av 11 cancerpatienter jämförde analgetisk effekt vid övergång från transdermalt buprenorfin till peroralt morfin [10]. Baserat på resultaten föreslog man kvoten buprenorfin:morfin 1:70. Artikelförfattarna poängterar att tidigare studier gjorts på patienter med suboptimal smärtlindring av peroralt morfin som vid konvertering till transdermalt buprenorfin erhållit smärtlindring av relativt sett lägre doser, beräknad till en kvot kring 1:100 [10, 11]. De anser vidare att denna kvot generellt inte är användbar för konvertering hos adekvat smärtlindrade patienter [10]. Det relativt sett lägre dygnsbehovet av en nyinsatt opioid vid suboptimal smärtlindring skulle kunna förklaras av att toleransutvecklingen inte alltid sker parallellt för olika opioider [5]. Detta kan vara värt att ta i beaktande då detta tyder på att patienter i vissa fall fordrar lägre doser än de uppgivna i ekvivalenstabeller vid byte av opioidpreparat. Det är därför ofta lämpligt att börja med en något lägre dos som sedan vid behov titreras upp.