Finns det en koppling mellan SSRI och urtikaria? Vilket SSRI-preparat ger lägst risk för urtikaria?

Frågan gäller en patient som behandlats med SSRI i många år. Initialt fluoxetin, som sedan byttes till escitalopram. Patienten har utvecklat urtikaria efter båda substanserna och vill nu byta preparat. Patienten har haft urtikaria under det senaste året.

Sammanfattning. Korsreaktivitet finns beskriven mellan samtliga SSRI-preparat. Detta innebär, vid IgE-medierad överkänslighet, en ökad risk för reaktion vid byte inom SSRI-gruppen. Med tanke på lång duration av urtikaria är det osannolikt med en IgE-medierad reaktion, och annan genes till urtikaria bör misstänkas. Pseudoallergi på grund av ökade serotoninnivåer har beskrivits som en bakomliggande mekanism vid SSRI-behandling. Vid pseudoallergi kan man överväga dossänkning alternativt byte till antidepressivum med annan farmakologisk profil. 

Vanliga etiologier till urtikaria utgörs av infektioner, läkemedelsallergier, födoämnesallergier eller pseudoallergiska reaktioner, till exempel läkemedelsorsakad direkt mastcellsaktivering [1]. Urtikaria kan även utlösas av fysikaliska faktorer som köld, värme, tryck, träning och solljusexponering [2]. Urtikaria drabbar upp till 20 procent av befolkningen någon gång i livet [1], och diagnosen idiopatisk urtikaria har ställts hos upp till 1 procent av den amerikanska befolkningen [2]. 

Mekanismen bakom urtikaria vid behandling med SSRI är okänd [3, 4], men man har både föreslagit en immunologisk reaktion som orsak och en klasseffekt orsakad av ökad serotoninkoncentration, det vill säga en pseudoallergi [4]. 

Pseudoallergiska reaktioner är i regel dosrelaterade och har en senare debut
än IgE-medierad läkemedelsallergi, dock oftast inom 24 timmar. Symtom vid IgE-medierad allergi debuterar oftast inom minuter efter intag av läkemedel [5]. Hudbiverkningar förekom i en studie hos 11,4 procent av alla patienter behandlade med SSRI, och mediantiden från insättning till debut av urtikaria var ca 2 veckor (2 dagar–5 månader) [6]. En lång tid till debut talar i regel emot en allergisk genes. Anamnesen i detta fall talar emot en IgE-medierad reaktion med tanke på lång duration av urtikaria utan anafylaxi. 

Korsreaktivitet har beskrivits mellan samtliga SSRI-preparat (escitalopram, citalopram, fluoxetin, sertralin, paroxetin och fluvoxamin) [7, 8]. Evidensen baseras på fallrapporter [3, 7, 9].

Man behöver i det aktuella fallet värdera om det finns ett tydligt tidssamband mellan debut och regress av urtikaria i relation till SSRI-behandlingen. Vid misstanke om pseudoallergi kan man överväga att sänka dosen (om kliniskt status tillåter detta) eller byta preparat till ett antidepressivum med annan farmakologisk profil. Det är svårt att uttala sig om vilket SSRI-preparat som skulle innebära lägst risk för urtikaria. Det finns säkerligen en ökad risk vid behandling med samtliga SSRI-preparat oavsett om det rör sig om en IgE-medierad reaktion eller en pseudoallergisk reaktion, givet att det rör sig om läkemedelsutlöst urtikaria. Även andra orsaker till urtikaria än läkemedel bör övervägas som en möjlig mekanism i detta fall. Rapportering om misstänkt biverkning till Läkemedelsverket rekommenderas.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset, avdel- ningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu.

Frågor och svar publiceras i sin helhet på http://www.drugline.se.