Aktiv HPV-infektion i larynx inte hinder för HPV-vaccination

Bör vaccination med HPV-vaccin (Gardasil 9) undvikas till patienter med larynxpapillom med påvisad infektion?

Remittenten har tidigare sett en försämring hos en patient med larynxpapillom efter administrering av HPV-vaccin, varför frågan nu tas upp.

Sammanfattning. En aktiv infektion med humant papillomvirus (HPV) bör inte utgöra något hinder för vaccination med HPV-vaccin. Vid litteratursökning finner vi inga fallrapporter eller annat stöd för att HPV-vaccin skulle förvärra sjukdomsbilden vid recidiverande larynxpapillom. Populationer med aktiv HPV 6-infektion har i studier erhållit HPV-vaccin som en möjlig adjuvant behandling vid recidiverande larynxpapillom. En signifikant skillnad i sjukdomsförlopp har emellertid inte kunnat styrkas när en kontrollgrupp med HPV som inte erhållit vaccin inkluderats. Vid kontakt med läkemedelsföretaget framkommer inte heller att en aktiv HPV 6-infektion skulle utgöra en kontraindikation vid planerad administ­rering av Gardasil 9.

Recidiverande larynxpapillom karaktäriseras av återkommande papillomatösa förändringar som primärt uppkommer i larynx [1]. Tillståndet är benignt, men i enstaka fall har malign transformation beskrivits [1]. Recidiverande larynxpapillom brukar delas in i två kategorier, juvenilt (< 18 år) eller adult (> 18 år), beroende av ålder vid symtomdebut [1]. Den virala etiologin till recidiverande larynxpapillom är välkänd, och HPV typ 6 och 11 står för majoriteten av fallen [2]. 

Gardasil 9 är ett 9-valent HPV-vaccin som inkluderar HPV-typerna 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 och 58 [3]. I en sammanställning från 2019 med patienter med recidiverande larynxpapillom (n = 133) undersöktes om tidsintervallet mellan kirurgiska interventioner minskar efter givet HPV-vaccin [1]. Totalt inkluderades 9 studier och 2 opublicerade uppsättningar dataregister. Inga allvarliga biverkningar nämns i publikationen, utan snarast verkar behovet av kirurgisk intervention ha minskat efter att vaccination givits. Det ska dock betonas att inga studier med kontrollgrupper inkluderades, vilket sänker evidensgraden avsevärt då behovet av kirurgisk intervention kan minska över tid till följd av det naturliga sjukdomsförloppet [4]. 

I en fall–kontrollstudie (n = 28) undersöktes om HPV-vaccin kan ha effekt på tidsintervall mellan kirurgiska interventioner hos patienter med recidiverande larynxpapillom. Ingen skillnad sågs mellan gruppen som erhöll det 4-valenta HPV-vaccinet Gardasil (n = 12) jämfört med kontrollgruppen som avböjde vaccin (n = 16) [4]. Tidsintervallet mellan kirurgiska interventioner ökade hos samtliga patienter, och 3 patienter från varje kohort nådde full remission under studietiden (25 månader). Författarna fastslår att HPV-vaccination inom det allmänna vaccinationsprogrammet bör fortsätta som en preventiv åtgärd på populationsnivå för att minska sjukdomsbördan orsakad av HPV-virus. 

I en sammanställning inkluderades 19 studier (n = 22 474) för att få en överblick av kunskapsläget gällande HPV-vaccin som adjuvant behandling efter genomgången intervention av aktiv klinisk sjukdom [5]. 12 av de inkluderade studierna var genomförda på patienter med aktiv/genomgången klinisk sjukdom i form av genital infektion eller recidiverande larynxpapillom. Övriga 7 studier inkluderade patienter utan aktiv klinisk sjukdom, men som var seropositiva för HPV och/eller hade påvisat HPV-DNA. 9 av 12 studier på patienter med klinisk sjukdom rapporterade minskad frekvens av nya lesioner, recidiv, minskad sjukdomsbörda och/eller ökat tidsintervall mellan kirurgiska interventioner. Ingen av de 7 studierna på patienter utan kliniskt påvisbar sjukdom kunde påvisa förbättrat utfall. 

I underlaget från den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA (European Medicines Agency) som publicerades i samband med godkännandet av Gardasil 9 på den europeiska marknaden (EPAR, European public assessment report) framkom ingen skillnad i biverkningsfrekvens mellan populationen som testat positivt för minst en av HPV-typerna som ingick i vaccinet jämfört med populationen som testat negativt för HPV vid scree­ning [6].

Vi har även kontaktat tillverkaren av Gardasil 9 (MSD) för att få information om risken för reaktivering/exacerbation av HPV-relaterad infektion i samband med vaccination. Även företaget har genomfört en litteratursökning utan att identifiera något om att Gardasil 9 kan utlösa reaktivering av HPV-infektion [Medicinsk information, MSD i Sverige; 2020]. Man hänvisar även till ett dokument från ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) från 2014, före godkännandet av Gardasil 9, som rekommenderar vaccination av »kvinnor och män oavsett tidigare känd HPV-infektion, HPV-associerade precancerösa lesioner eller anogenitala vårtor« [7].