Kan fluoxetin orsaka läkemedelsutlöst urtikaria? Hjälper det i sådana fall att byta till annat antidepressivt SSRI-preparat?

Frågan rör en patient som behandlats med fluoxetin i ökande dos från 10 mg till 30 mg och som 5 veckor efter behandlingsstart (ca en vecka efter sista doshöjningen) utvecklat nässelutslag på hals, bål och extremiteter. Hudsymtomen kvarstår trots att fluoxetin sattes ut för några veckor sedan.

Sammanfattning. Urtikaria är en vanlig läkemedelsutlöst hudbiverkning, och fluoxetin har setts överrepresenterat vad gäller hudbiverkningar. Fluoxetin har lång halveringstid, vilket bidrar till att hudsymtomen även kan kvarstå en tid efter att läkemedlet seponerats. Korsreaktivitet finns beskriven mellan samtliga SSRI-preparat, och om symtomen är en klasseffekt orsakad av ökad serotoninkoncentration (det vill säga en pseudoallergi) finns risk för att symtomen kan komma tillbaka vid byte till annat SSRI-läkemedel. Om patientens hudutslag är uttryck för en fördröjd överkänslighetsreaktion på immunologisk basis (en äkta allergisk reaktion) på fluoxetin så är risken för korsreaktivitet låg mellan de olika SSRI-preparaten. Vid misstänkta läkemedelsbiverkningar i huden är rätt diagnos samt bedömning av reaktionens allvarlighetsgrad viktiga faktorer för fortsatt handläggning. 

Olika etiologier till urtikaria innefattar exempelvis infektioner, födoämnesallergi eller läkemedel [1]. Urtikaria är den näst vanligaste läkemedelutlösta hudbiverkningen [2]. 

Mekanismen bakom urtikaria vid behandling med SSRI är okänd, men såväl en klasseffekt orsakad av ökad serotoninkoncentration (det vill säga en pseudoallergi) som en immunologisk reaktion har föreslagits [3]. 

I produktresumén för fluoxetin an­ges urtikaria som en vanlig biverkning, (≥ 1/100, < 1/10) [4]. 

I databasen Micromedex finns urtikaria/utslag/båda rapporterat hos 7 procent av patienterna som behandlades med fluoxetin (n = 10 782), och av dessa avbröt nästan en tredjedel behandlingen [5]. De flesta symtom gick i regress efter behandlingsavbrott och ibland i kombination med antihistamin- eller steroidbehandling.

I en analys av svenska rapporter om misstänkta biverkningar av SSRI-preparat (till och med 1997) såg man att fluoxetin var överrepresenterat vad gäller hudbiverkningar i jämförelse med andra SSRI-preparat (17,4 vs 11,4 procent) [6]. Behandlingstidens längd vid uppkomst av urtikaria var i genomsnitt 2 veckor (2 dagar till 5 månader).  

Det finns fallrapporter som talar för korsreaktivitet mellan samtliga SSRI-preparat (escitalopram, citalopram, fluoxetin, sertralin, paroxetin och fluvoxamin) vad gäller hudutslag, och det är därmed svårt att förutsäga huruvida urtikaria skulle återkomma vid byte till annat preparat [7-9]. Av 39 patienter som behandlades först med fluoxetin och sedan med sertralin utvecklade 3 patienter hudutslag med båda preparaten [9]. Om symtomen orsakas av ökad serotoninkoncentration är detta att förvänta, eftersom biverkan då är en klasseffekt på grund av den gemensamma verkningsmekanismen. 

Om orsaken till patientens hudutslag är uttryck för en fördröjd överkänslighetsreaktion på immunologisk basis (en äkta allergisk reaktion) på fluoxetin så är där­emot risken för korsreaktivitet låg mellan de olika SSRI-preparaten. 

Att hudsymtomen kvarstår trots utsättning kan bero på den långa halveringstiden för fluoxetin, vilken gör att läkemedlet finns kvar i kroppen 5 till 6 veckor efter utsättning [4].

Vid misstänkta läkemedelsbiverkningar i huden är rätt diagnos på hudsymtomen samt bedömning av allvarlighetsgraden på reaktionen viktiga faktorer för fortsatt handläggning [10]. En differentialdiagnos i det här fallet är till exempel makulopapulöst exantem. För bedömningen av allvarlighetsgrad efterfrågas tecken på slemhinneengagemang (till exempel i munslemhinna eller konjunktiva).