Finns det evidens för att använda donepezil som behandling mot muntorrhet utlöst av opioider?

En patient med svår cancerrelaterad smärta har avstått smärtlindring på grund av opioidinducerad muntorrhet. 

Donepezil är en specifik hämmare av acetylkolinesteras, det dominerande kolin­esteraset i hjärnan [1]. Godkänd indikation för donepezil utgörs endast av symtomatisk behandling av lindrig till medelsvår Alzheimers sjukdom [1]. In vitro-studier har visat att donepezil är en över 1 000 gånger mer potent hämmare av acetylkolinesteras än butyrylkolinesteras (ett enzym som främst förekommer utanför det centrala nervsystemet) [1]. I produktresumén för donepezil beskrivs inte ökad salivering som en känd biverkan, frånsett vid intoxikation [1]. 

Vid litteratursökning återfanns en pub­likation som studerat donepezil som behandling mot muntorrhet [2]. Studiens syfte var att utvärdera donepezils effekt på psykofarmakautlöst minnesförlust, muntorrhet och förstoppning. Studien var liten (n = 22) och ingen kontrollgrupp inkluderades. 14 av 16 deltagare uppgav en subjektiv förbättring efter 3–4 veckors behandling [2]. Inga objektiva mått, blindningsprocedurer eller kontrollgrupper användes i studien, vilket gör att det inte går att bedöma huruvida farmakologiska effekter av donepezil hade någon del i den subjektiva förbättringen.

Pilokarpin är en kolinerg parasympatomimetisk substans som i tablettform har godkänd indikation svår xerostomi utlöst av strålning samt muntorrhet och torra ögon hos patienter med Sjögrens syndrom [3]. I en välgjord studie på friska frivilliga (n = 65) som erhöll tramadol för att inducera muntorrhet sågs signifikant ökat salivflöde vid administrering av pilokarpin (5 mg peroralt) jämfört med placebo respektive ingen behandling [4]. I en studie på cancerpatienter (n = 22) med opioidutlöst xerostomi ordinerades pilokarpin (ögondroppslösning 2 procent) 5 mg oralt tre gånger dagligen i en veckas tid [5]. God effekt på xerostomin sågs inom 1 dygn efter påbörjad behandling [5]. Även här påtalar dock författarna risken för en placeboeffekt på grund av frånvaron av kontrollgrupp och blindningsprocedur [5].

I en översiktsartikel om opioiders biverkningar och strategier att parera dessa omnämns även pilokarpin som en effektiv och tolererad behandling [6]. Vanliga biverkningar vid denna indikation är enligt författarna av kolinerg karaktär, såsom svettningar och diarré [6]. Även kardiovaskulära biverkningar som hypertoni och hjärtklappning anges som vanligt förekommande (≥ 1/100, < 1/10), enligt pilokarpins produktresumé [3].

Sammanfattning. Donepezil hämmar främst kolinesteras i det centrala nervsystemet och torde inte ge någon större effekt på salivering. En mindre okontrollerad pilotstudie fann dock effekt av donepezil på psykofarmakautlöst mun­torrhet. Pilokarpin, en kolinerg parasympatomimetisk substans, har i välgjorda kontrollerade studier visat god effekt på opioidutlöst xerostomi (mun­torrhet). Vid svårbehandlad opioidrelaterad xerostomi kan »off label«-förskrivning av pilokarpin i tablettform övervägas.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av landets regionala läkemedelsinformationscentraler (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal med patientrelaterade läkemedelsfrågeställningar som uppstår i det dagliga arbetet. Svaren är evidensbaserade och producentobundna och granskas dels inom respektive LIC, dels av Läkartidningens läkemedelsredaktör. Har du själv en läkemedelsfråga? Kontakta din regionala LIC – kontaktuppgifter finns på www.lic.nu.