Låg risk att peroral provokation reaktiverar penicillinallergi

Kan en peroral peni­cillin­provokation re­aktivera en IgE-medie­rad allergi, även om provokationen utfaller negativt?

Ibland kommer patienter för utredning av misstänkt penicillinallergi efter att ha undvikit penicillin i många år och får negativt utredningsresultat. Om utredningen kan reaktivera en tidigare allergi skulle patienten kunna riskera en allvarlig reaktion vid framtida behandling. 

Andelen positiva hudtest minskar över tid hos patienter som tidigare vid testning bekräftats ha IgE-medierad penicillinallergi [1]. Bland 31 bekräftat penicillin­allergiska patienter i en spansk studie hade 25 patienter fortfarande positivt testresultat efter 1 år, 18 efter 3 år och 12 efter 5 år [2].

53 vuxna med anamnes på misstänkt IgE-medierad penicillinallergi för i genomsnitt 25 år sedan (5–50) erhöll negativa hudtestresultat [3]. De erbjöds tre 10-dagarskurer med pcV med hudtest inför varje kur [3]. Ingen av de 46 individer som fullföljde studien resensibiliserades [3].

I en studie testades 166 barn med misstänkt betalaktamallergi, varav 98 som hade negativt hudtest och peroral provokation vid första utredningen genomgick ytterligare en testomgång [4]. Två av barnen (2 procent) hade då blivit resensibiliserade [4].

I ytterligare en studie genomfördes en ny utredning av betalaktamallergi minst 6 månader efter att tidigare utredning, inklusive peroral provokation, gett negativt resultat [5]. Av 118 patienter som reexponerades för den betalaktam de testat negativt för rapporterade 9 patienter (7,6 procent) en icke omedelbar reaktion, som inträffade mer än 1 timme efter läkemedelsadministrering. Ingen av reaktionerna var allvarlig [5]. Av de 9 accepterade 4 ytterligare en exponering. Den utföll positivt i hälften av fallen [5].

I en studie på äldre, från 60 år och uppåt, befanns resensibiliseringsfrekvensen efter provokation med betalaktamer vara 1,6 procent [6].

I en annan studie omtestades patienter vars reaktion ägde rum mer än 1 år före den första testningen [7]. Amoxicillin/klavulansyra användes för peroral provokation, och resensibilisering bedömdes uppstå hos 15,9 procent [7, 8].

I åter en annan studie genomfördes förnyade test 10–30 dagar efter negativa utredningsresultat med avseende på betalaktamer [9]. Hudtest samt peroral provokation genomfördes med amoxicillin och parenteral provokation med bensylpenicillin. Av 207 patienter som testat negativt fick 197 stycken (95 procent) också negativa testresultat vid den andra testomgången, medan 5 fick positiva hudtest och 5 provokationer utföll positivt, varav 4 med bensylpenicillin och 1 med amoxicillin [9]. 

Efter negativt hudtest behandlades 17 vuxna och ett barn med anamnes på betalaktamallergi med betalaktamer peroralt och/eller intravenöst [10]. Nytt hudtest genomfördes 1–12 månader efter behandlingen. Tre patienter, vilka samtliga behandlats med intravenösa betalaktamer, fick positivt resultat vid den förnyade testningen. Av de 15 patienter som behandlades intravenöst fick 3 (20 procent) positiva hudtest efteråt [10].

Tolkningen av flera av studierna försvåras av att det saknas en tydlig uppdelning mellan anamnes på misstänkt IgE-medierade reaktioner och andra typer av överkänslighetsreaktioner. Det är således okänt hur stor andel av de reexponerade patienterna som verkligen hade haft en IgE-medierad reaktion i anamnesen, vilket kan leda till en underskattning av resensibiliseringsfrekvensen hos individer med tidigare IgE-medierade reaktioner. 

För individer som utreds längre än 6 månader efter reaktionen och som, trots starka misstankar om IgE-medierad reaktion, får negativt testresultat rekommenderar EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) ny testning efter 2–4 veckor [8].

Sammanfattning. Andelen negativa utredningsresultat ökar med tiden som förflutit mellan den misstänkta reaktionen och utredningen. Vid reexponering efter tidigare genomförd negativ peroral provokation förefaller risken för resensibilisering låg. Många studier på peroralt penicillin anger en frekvens på ca 2 procent, medan risken kan vara högre efter en parenteral exponering. Oklarhet avseende mekanismen bakom de anamnestiska reaktionerna försvårar tolkningen av flera av studierna. Hos patienter som haft sin ursprungliga reaktion mer än 6 månader före utredningen rekommenderar EAACI att man ska upprepa testningen efter 2–4 veckor, då anamnesen väcker starka misstankar om IgE-medierad reaktion men den första utredningen gett negativt resultat.