Välj rätt antiepileptikum efter erythema multiforme major

Vilka antiepileptika ska undvikas efter erythema multiforme major associerat med karbamazepin? Finns några antiepileptika som man kan överväga att använda efter en tidigare reaktion?

Patient som fått erythema multiforme vid karbamazepinbehandling har nu förbättrats och är i behov av annat antiepileptikum.

Erythema multiforme major, Stevens–Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN) är typ IV-reaktioner, det vill säga fördröjda T-cellsmedierade reaktioner, som ofta är läkemedelsutlösta [1]. Mekanismen tros vara en direkt farmakologisk interaktion mellan läkemedlet och immunreceptorer [1]. Patienter med transplantationsantigen HLA-B*1502 löper en ökad risk för överkänslighetsreaktioner vid behandling med aromatiska antiepileptika [2].

Aromatiska antiepileptika registrerade i Sverige är lamotrigin, oxkarbazepin, karbamazepin, felbamat, fenytoin, fenobarbital, primidon, perampanel, eslikarbazepin­acetat, klobazam, cenobamat, lakosamid och zonisamid, med reservation för att fler kan tillkomma framöver [2-4]. Aromatiska antiepileptika har i olika grad associerats med SJS och TEN, så risken kan sannolikt variera, men generellt avråds från användning av aromatiska antiepileptika vid risk för erythema multi­forme, SJS eller TEN (tidigare reaktion eller riskhöjande HLA-typ).

Icke-aromatiska antiepileptika kan ges vid tidigare erythema multiforme major, SJS eller TEN vid behandling med karbamazepin. Till gruppen icke-aromatiska antiepileptika räknas exempelvis etosuximid, gabapentin, levetiracetam, pregabalin, topiramat, valproat, vigabatrin och brivaracetam [2].

I produktresumén för karbamazepin (Teg­retol) anges ett starkt samband mellan förekomst av genvarianten HLA-B*1502 och en ökad risk för allvarlig karbamazepin­associerad TEN eller SJS [5]. Denna allel förekommer främst hos personer med thailändskt och hankinesiskt ursprung, men kan även förekomma i andra asiatiska populationer; till exempel har allelfrekvens över 15 procent rapporterats i Filippinerna och Malaysia, och allelfrekvenser upp till cirka 2 procent och 6 procent i Korea respektive Indien [5]. Geno­typning av HLA-B*1502 inför karbamazepinbehandling har i studier visat sig kostnads­effektiv hos patienter med hankinesiskt, singaporeanskt, malaysiskt eller thailändskt ursprung [6].

Även genvarianten HLA-A*31:01 hos européer och japaner har associerats med ökad risk för hudbiverkningar av karbamazepin [5, 6]. Allelfrekvensen varierar brett mellan 2–5 procent i europeiska populationer och omkring 10 procent i den japanska populationen [5].

Sammanfattning. Efter erythema multiforme major, Stevens–Johnsons syndrom eller toxisk epidermal nekrolys associerad med karbamazepin ska även övriga aromatiska antiepileptika undvikas.

Till gruppen aromatiska antiepileptika räknas bland annat lamotrigin, oxkarbazepin, karbamazepin, felbamat, fenytoin, fenobarbital, primidon, perampanel, eslikarbazepinacetat, klobazam, cenobamat, lakosamid och zonisamid.

Icke-aromatiska antiepileptika kan ges vid tidigare erythema multiforme major, SJS eller TEN associerade med karbamazepin.

Till gruppen icke-aromatiska antiepileptika räknas exempelvis etosuximid, gabapentin, levetiracetam, pregabalin, topiramat, valproat, vigabatrin och brivaracetam.