Föreligger det risker med att kombinera kosttillskottet Cardulon med warfarinbehandling?

Patient med pågående warfarinbehandling undrar om det går bra att ta Cardulon (ett kosttillskott) samtidigt.

Cardulon innehåller extrakt av mariatistel (Silybum marianum) [1]. Det farmakologiskt verksamma ämnet i mariatistel är silymarin, en isomer bestående av olika flavolignaner, huvudsakligen silidianin [2]. Traditionella användningsområden har varit åkommor i lever, mjälte och gallblåsa [2]. Det har studerats i kliniska prövningar som inkluderat personer med alkoholorsakad leversjukdom, cirros samt akut viral och kronisk hepatit [2]. I en översiktsartikel som undersökte effekten av mariatistel på leversjukdom orsakad av alkohol, hepatit B eller hepatit C, konstaterades att många av studierna var undermåliga [4]. Studier med god kvalitet kunde inte påvisa någon signifikant skillnad jämfört med placebo [4]. Det verksamma ämnet silymarin har som läkemedel godkänd indikation vid förgiftning orsakad av lömsk flugsvamp [2,3].

En fallstudie beskriver en patient med warfarinbehandling som fick ökat PK(INR), från 2,64 till 4,12 (målvärde 2,5–3,5), på oförändrad warfarindos efter att ha börjat äta ett kosttillskott innehållande mariatistel, maskros, jamsrot, niacinamid och vitamin B12 [5]. Patienten blev instruerad att sluta med kosttillskottet, hoppa över en dos med warfarin och sedan återuppta behandling. Uppföljande PK(INR) var subterapeutiskt (2,37), men vid 4- och 8-veckors­kontrollerna var det terapeutiskt. Inga associationer mellan de andra ingredienserna i kosttillskottet och warfarin kunde identifieras [5]. Resultatet styrks av att flavonolignaner isolerade från extrakt av mariatistel in vitro har visats hämma CYP2C9-medierad warfarinmetabolism [6]. 

Kosttillskott är livsmedel och regleras enligt livsmedelslagstiftningen [7]. Den kemiska sammansättningen både mellan och inom växter kan variera, något som kan göra det svårt att säkerställa vad ett växtbaserat kosttillskott faktiskt innehåller. Förväxling av arter och förorening med annat växtmaterial utgör andra risker [8]. Koncentrationen av interagerande ämnen kan således variera över tid, vilket gör det svårt att hantera monitorering av PK(INR).

Kosttillskott kan därutöver vara förorenade med tungmetaller, innehålla oönskade ämnen eller ha för höga nivåer av vitaminer/mineraler. Till exempel har provtagningar visat innehåll som inte redovisats, som läkemedel och hormonliknande ämnen [8].

Baserat på ovanstående rekommenderas att kombinationen undviks. 

Sammanfattning. Kosttillskottet Cardulon innehåller extrakt från växten mariatistel. En fallrapport beskriver att kosttillskott med mariatistel kan orsaka kraftig INR-stegring under warfarinbehandling. Detta styrks av fyndet i en in vitro-studie att mariatistelextrakt hämmar CYP2C9, som metaboliserar warfarin, vilket kan förklara effekten. Därför rekommenderas att kombinationen undviks.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publi­ceras ett urval av de frågor som utretts vid någon av landets regionala läkemedelsinformationscentraler (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal med patientrelaterade läkemedelsfrågor i det dagliga arbetet. Se alla frågor och svar på svelic.se. Svaren är evidensbaserade och producentobundna. De artiklar som publiceras i Läkartidningen granskas inom respektive LIC och av Läkartidningens läkemedelsred­aktör. Har du en läkemedelsfråga? Kontakta din regio­nala LIC – kontaktuppgifter, se svelic.se.