Kan utsättningssymtom av duloxetin uppkomma senare?

Kan utsättningssymtom uppkomma 3 månader efter utsättning av duloxetin? Finns behov av mikronedtrappning beskrivet? 

En patient avslutade flera års behandling med duloxetin genom sedvanlig nedtrappning. Ungefär 3 månader efter utsättning sökte patienten vård för kraftigt försämrat psykiskt mående, som misstänktes vara utsättningsrelaterat. Det är dock oklart om patienten haft symtom även innan hen sökte vård. Duloxetin har nu återinsatts, och en mycket långsam nedtrappning har påbörjats med god effekt.

Utsättningssymtom är vanligt förekommande hos patienter som försöker avsluta behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI). En systematisk översikt fann att andelen patienter som upplever besvär varierade mellan 27 och 86 procent i olika studiematerial [1]. Hos många upplevs symtomen också som svåra. I regel uppträder utsättningssymtom inom några dagar efter utsättning eller nedtrappning och kvarstår några veckor. Översiktsartiklar från de senaste åren uppmärksammar dock att utsättningssymtom med senare debut och/eller längre symtomduration efter behandling med antidepressiva inte är ovanliga och att de lätt kan misstolkas som återfall i grundsjukdomen [1-6]. Aspekter som beskrivs tala för utsättningssymtom snarare än recidiv inkluderar snabb förbättring efter återinsättning och samtidigt uppträdande av både fysiska (såsom illamående, kräkningar, yrsel och »brain zaps«) och psykiska symtom [5]. Data som stödjer längre symtomduration efter utsättning baseras huvudsakligen på fallrapporter, enkätstudier och innehållsanalys av inlägg på internetforum. Dessa studier är förknippade med hög risk för systematiska fel, vilket försvårar slutsatser om hur vanligt problemet är. 

Mekanism. En förklaring till utsättningssymtom är att långvarig behandling ändrar jämvikten av neurotransmittorer i hjärnan och nedreglerar serotoninreceptorer. Ett abrupt behandlingsavslut bidrar därför till en plötslig förskjutning av homeostasen. Läkemedel med kort halveringstid (som venlafaxin och duloxetin) är i högre utsträckning förknippade med utsättningssymtom än de med lång halveringstid. Modellen kan dock inte helt förklara de utsättningssymtom som uppkommer senare eller varar i månader [3, 6].

Långvariga utsättningssymtom efter behandling med duloxetin beskrivs i en internetforumbaserad studie där totalt 69 patientinlägg inkluderats, varav 3 gällande duloxetin. Studien redovisar en median­duration av utsättningssymtomen på 26 månader [7]. Långvariga utsättningssymtom av duloxetin beskrivs även i en fallrapport där patienten abrupt bytte från duloxetin till bupropion, varefter hen upplevde symtom som illamående, rädsla och yrsel ett par gånger i veckan. Totalt behandlades patienten med nedtrappning under 10 månader [8]. Avseende sen debut av utsättningssymtom sammanfattar en systematisk översiktsartikel från 2018 att detta kan förekomma efter utsättning av SNRI [2]. För duloxetin refereras till studier där utsättningssymtom rapporterats debutera upp till 3–4 veckor efter avslutad behandling [2]. De kontrollerade studier som utförts har dock haft en förhållandevis kort uppföljningstid, och det finns inga fallrapporter som beskriver sen debut av utsättningssymtom specifikt för duloxetin. Det är således svårt att fastställa om sen debut av utsättningssymtom utgör en separat kategori av symtom eller om det rör sig om ihållande symtom som uppmärksammas sent. 

Nedtrappning. Det finns ingen konsensus kring nedtrappningsförfarande för antidepressiva läkemedel, förutom att nedtrappningen bör individanpassas. Jämförande studier av olika nedtrappningsalternativ saknas [4, 9, 10]. Hyperbol dosreduktion, det vill säga dosminskning i allt mindre steg mot slutet av nedtrappningen, har föreslagits baserat på studier med positronemissionstomografi, där man undersökt mättnaden av serotonintransportörer i hjärnan [11]. Vid svåra fall diskuteras långsam nedtrappning över månader (och även år). Byte till oral lösning kan övervägas för att bättre kunna styra doseringen under nedtrappningen. Dosanpassning genom att öppna kapslar och inta korn/granulat har också diskuterats [10]. 

Sammanfattning. Även om utsättningssymtom vanligtvis uppträder inom några dagar efter avbrytande eller nedtrappning av SSRI och SNRI och kvarstår i några veckor, så beskrivs både senare debut och/eller långvarig symtomduration hos vissa patienter. Generellt rekommenderas långsam och individ­anpassad nedtrappning.