Akut interstitiell nefrit – en risk med alla protonpumpshämmare

Kan användning av en annan protonpumpshämmare än omeprazol utgöra samma risk för nefrit?

En patient hade för många år sedan en akut interstitiell nefrit, som misstänktes ha orsakats av omeprazol. Nu har patienten förnyat behov av protonpumpshämmare med anledning av en svår esofagit.

Läkemedel anses i 70–75 procent av fal­len utgöra orsaken till akut interstitiell nefrit, ofta med nedsatt njurfunktion som följd [1]. Protonpumpshämmare (PPI) tillhör de läkemedel som mest frekvent kopplats till akut interstitiell nefrit, men biverkningen är ändå sällsynt. Incidensen har uppskattats till 1 per 12 500 behandlade patienter [2]. I en metaanalys var användning av protonpumpshämmare i tre observationsstudier (N = 585 296) signifikant associerad med en ökad risk för akut interstitiell nefrit (relativ risk 3,61; 95 procents konfidensintervall 2,37–5,51) [3]. Trots intervention leder PPI-inducerad akut interstitiell nefrit ofta till en bestående försämring av njurfunktionen, i synnerhet om inte utsättning sker snabbt [4].

Akut interstitiell nefrit har rapporterats för alla fem protonpumpshämmare som är godkända i Sverige (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol och rabeprazol), vilket tyder på att det rör sig om en klasseffekt snarare än reaktioner kopplade till enskilda preparat [1, 4]. Patogenesen bakom PPI-inducerad akut interstitiell nefrit är inte fullt klarlagd, men tycks vara en immunologisk överkänslighetsreaktion, vilket stöds av att reaktionen inte verkar vara dosberoende [4, 5]. Olika mekanismer har föreslagits ligga bakom: bildning av haptener (genom att läkemedel/metaboliter binder till kroppsegna proteiner) som immunförsvaret reagerar på, eller en direkt interaktion med immunceller [6]. Fallrapporter finns om återkomst av nefriten vid återexponering för samma protonpumpshämmare [4].

Protonpumpshämmare kan delas in i två olika grupper baserat på kemisk struktur: 1) omeprazol, esomeprazol och pantoprazol samt 2) lansoprazol och rabeprazol. I studier av andra former av överkänslighetsreaktioner mot protonpumpshämmare har man sett korsreaktivitet mellan protonpumpshämmare inom samma grupp, men tolerans för protonpumpshämmare i den andra strukturella gruppen. Det är inte känt om denna princip även gäller vid PPI-inducerad nefrit. Dock har det rapporterats fall där korsreaktivitet setts mot strukturellt olika protonpumpshämmare [7, 8]. Endast två fallbeskrivningar har hittats där man satt in en annan protonpumpshämmare efter tidigare nefritreaktion på protonpumpshämmare (pantoprazol respektive omeprazol och vice versa), vilket då ledde till en ny episod av akut interstitiell nefrit [9, 10]. Om en patient efter tidigare akut interstitiell nefrit är i behov av syrahämmande behandling har H2-receptorblockerare föreslagits som alternativ [9]. I en randomiserad studie användes doser av famotidin upp till 40 mg två gånger per dygn vid esofagit, vilket tolererades väl, trots att det är över angiven maxdos i produktresumén [11].

I det aktuella fallet behöver man värdera hur starkt behovet av behandling med protonpumpshämmare är, alternativa behandlingsmöjligheter och hur säkert det är att omeprazol faktiskt orsakade den tidigare reaktionen. Om man väljer att behandla med protonpumpshämmare bör man välja ett preparat som inte tillhör samma strukturella grupp som omeprazol, till exempel lansoprazol, vilket teoretiskt kan tänkas ha lägre risk för korsreaktivitet, även om relevansen för detta förfarande inte är känd vid akut interstitiell nefrit.

Sammanfattning. Alla godkända protonpumpshämmare har kopplats till akut interstitiell nefrit, vilket tyder på att det rör sig om en klasseffekt. Bakomliggande mekanism är inte känd, men det tycks vara en immunologiskt medierad reaktion som visats kunna återkomma vid förnyad exponering för samma eller strukturlika protonpumpshämmare. Data om korsreaktivitet mellan protonpumpshämmare vid akut interstitiell nefrit är mycket begränsade, och det är inte känt om strukturellt olika protonpumpshämmare skulle kunna tolereras efter tidigare reaktion på annan protonpumpshämmare.