Kan kvetiapin och lamotrigin ge upphov till järnbristanemi?

En patient utvecklade en uttalad järnbristanemi under flera års behand­ling med kvetiapin. Hemoglobin och ferritin normaliserades efter utsättning. Patienten påbörjade därefter behandling med lamotrigin och utvecklade då på nytt anemi med låga ferritinnivåer.

I produktresumén för kvetiapin anges att en sänkning av hemoglobinvärdet under referensnivå förekom hos 11 procent av patienterna i de kliniska studierna. Sänkningen var i genomsnitt 15 g/l. Dock anges anemi som en ovanlig biverkning, det vill säga att frekvensen är mellan 1 procent och 1 promille [1]. För lamotrigin anges frekvensen av hematologiska avvikelser till mindre än 1/10 000, det vill säga en mycket sällsynt biverkning [2].

I WHO:s biverkningsdatabas finns ett fåtal inrapporterade fall av järnbristanemi och övrig anemi (26 respektive 314 fall) som misstänkt biverkning till kvetiapin [3]. Även för lamotrigin finns inrapporterade fall av misstänkt järnbristanemi (9 fall) och övrig anemi (264 fall) [4]. Rapporterna i denna databas har inte alltid sambandsbedömts, och kausalsamband är därmed inte fastställt.

Vid litteratursökning återfinns två fallrapporter där anemi kopplats till kvetiapinbehandling. En rapport beskriver utveckling av autoimmun hemolytisk anemi hos ett barn efter behandling med kvetiapin. Anemin hävdes med kortisonbehandling [5]. Ytterligare en rapport beskriver anemiutveckling av oklar art hos en medelålders kvinna efter 6 års behandling med kvetiapin. Anemin upphörde efter byte till aripiprazol [6]. 

Även för olanzapin, klozapin och lurasidon återfinns fallrapporter om anemi som misstänkt biverkning. För olanzapin och klozapin noterades ingen järnbrist, och anemin upphörde efter byte till risperidon respektive olanzapin. För lurasidon har två fall av anemiutveckling med låga järn- och ferritinnivåer beskrivits. Anemin upphörde efter byte av lurasidon till olanzapin respektive aripiprazol och insatt järnbehandling [7-9]. 

Inga större studier av antipsykotika som orsak till järnbrist hittades. Där­emot hittades flera studier som kopplar järnbrist till risken för akatisi som biverkning till antipsykotika [10-14]. I en fallrapport beskrivs en framgångsrik behandling av akatisi med järn [11]. I en annan rapport noterades att viktnedgång medförde förbättrat järnstatus, men bara hos de patienter som även avslutat sin risperidonbehandling. Detta skulle enligt författarna kunna tyda på att risperidon i sig påverkade järnnivåerna i kroppen, möjligen genom att hämma absorptionen av järn [12].

Det finns även rapporterat att lamotrigin kan orsaka avvikande blodbild. En fallrapport beskriver två misstänkta fall av lamotriginutlöst anemi. I det ena fallet är det oklart om en järnbrist förelåg, i det andra fallet var ferritin- och järnnivåer normala. I det första fallet var anemin lindrig (99 g/l), medan den var mer uttalad i det andra fallet (77 g/l). I båda fallen medi­cinerade patienterna även med and­ra läkemedel, men hemoglobin återgick till normala nivåer efter avslutad lamotriginbehandling, varför lamotrigin misstänktes vara den utlösande orsaken [15].

För övriga antiepileptika återfinns inga studier eller fallrapporter gällande just järnbristanemi, men väl andra typer av anemi. Aplastisk anemi kopplas framför allt till felbamat och karbamazepin, men ses även vid behandling med fenytoin, valproat och etosuximid. Vidare kan hemolytisk anemi ses vid behandling med oxkarbazepin och karbamazepin, medan megaloblastisk anemi har kopplats till karbamazepin, oxkarbazepin, valproat, pregabalin, topiramat och primidon [16]. I en översikt av engelskspråkiga artiklar fann man att användning av karbamazepin, fenytoin och valproinsyra var kopplad till hematologiska förändringar [17]. 

Sammanfattning. Visst stöd finns för att behandling med kvetiapin och lamotrigin kan kopplas till järnbristanemi. Litteraturen är dock begränsad, och något orsakssamband kan inte säkert fastställas.