Interagerar intravenös immunglobulinbehandling med mono­klonala antikroppsläkemedel?

Frågeställaren undrar om intravenös immunglobulinbehandling (Privigen) riskerar att minska den onkologiska effekten av pembrolizumab (Keytruda), och hur denna risk i sådana fall bäst hanteras.

Kliniska data avseende interaktioner mellan intravenös immunglobulinbehandling (IVIg) och olika monoklonala antikroppar är begränsade, och vi har vid litteraturgenomgång ej funnit något fall där specifik interaktion mellan IVIg och pembrolizumab beskrivs. Frågan om en möjlig allmän interaktion mellan IVIg och monoklonala antikroppar har emellertid belysts i ett fåtal artiklar. Olika mekanismer genom vilka IVIg teoretiskt skulle kunna minska exponeringen för, och effekten av, monoklonala antikroppar har beskrivits [1-3]. En ofta citerad förklaring bygger på att behandling med IVIg i hög dos kan resultera i ökad clearance av monoklonala antikroppar via mättning av den neonatala Fc-receptorn (FcRn). FcRn skyddar normalt sett IgG från lysosomal degradering genom att binda till IgG som tagits upp i endoteliala och myeloida celler och återtransportera dessa till cell­ytan [1-4]. Vid mättnad av FcRn till följd av IVIg-behandling kan därmed en större andel immunglobuliner, endogena såväl som exogent tillförda, föras vidare till och brytas ned i lysosomerna. Det har även framförts att en IVIg-beredning med sitt stora antal olika antikroppar kan tänkas innehålla IgG med specificitet för den variabla regionen av en given monoklonal antikropp, med bildande av immunkomplex och åtföljande destruktion som följd [2].

Ett par kliniska studier och fallrapporter har beskrivit en misstänkt interaktion mellan IVIg och olika monoklonala antikroppar [5-8]. I en studie sågs exempelvis minskad exponering och förkortad halveringstid av tesidolumab då IVIg 2 g/kg administrerades samtidigt [5]. Vidare sågs i en modelleringsstudie olika farmakokinetik av infliximab beroende på om IVIg gavs före eller efter administrering av infliximab [6]. I en studie på barn med Pompes sjukdom skedde enligt artikelförfattarna återhämtningen av B-cellsnivåer snabbare än förväntat då IVIg 400–500 mg/kg gavs 1–2 dygn efter rituximab [4], vilket möjligen kan sägas överensstämma med resultatet från en musstudie där samtidig administrering av IVIg resulterade i lägre koncentration av en annan monoklonal anti-CD20-antikropp [7]. En fallrapport beskriver även en patient med reumatoid artrit som upplevde återkommande symtomförsämring den vecka i månaden då behandlingen med adalimumab och IVIg sammanföll [8]. Slutligen noteras att de amerikanska produktresuméerna för ravulizumab och pozelimab framhåller en interaktionsrisk med IVIg, där IVIg har visats minska koncentrationen av det förstnämnda [9, 10]. 

Sammanfattning. Det finns en teoretisk risk för interaktion mellan IVIg och pembrolizumab med ökad clearance av pembrolizumab som följd, vilket får indirekt stöd av ett antal mindre studier och fallrapporter där behandling med IVIg har visats påverka koncentrationen och/eller effekten av andra monoklonala antikroppar. Något säkert tidsintervall mellan administrering av IVIg och pembrolizumab för att undvika denna teoretiska interaktion kan inte ges med ledning av tillgängligt vetenskapliga underlag. Tidsmässig separation så långt som möjligt, låg dos IVIg och möjligen förtätat behandlings­intervall med pembrolizumab torde dock minska risken för en kliniskt betydelsefull interaktion.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publi­ceras ett urval av de frågor som utretts vid någon av landets regionala läkemedelsinformationscentraler (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal med patientrelaterade läkemedelsfrågor i det dagliga arbetet. Se alla frågor och svar på svelic.se. Svaren är evidensbaserade och producentobundna. De artiklar som publiceras i Läkartidningen granskas inom respektive LIC och av Läkartidningens läkemedelsred­aktör. Har du en läkemedelsfråga? Kontakta din regio­nala LIC – kontaktuppgifter, se svelic.se.