ABC om Främre bukväggsbråck

Med främre bukväggsbråck (på engelska ventral hernia) menas vanligen samtliga förekommande bråck i bukväggen, undantaget ljumskbråck. De vanligaste främre bukväggsbråcken är navelbråck, epigastricabråck och ärrbråck efter tidigare kirurgi, vilka utgör föremålen för denna översikt.

Navelbråck
Navelbråck är relativt vanliga och anges förekomma hos 2 procent av den vuxna befolkningen [1]. Etiologin till dessa bråck är omdiskuterad. Naveln är en rest efter navelsträngen och är fäst med en fibrös ring till bukväggen. Området är svagt, och medfödda navelbråck är inte ovanliga. De flesta läker spontant, och man rekommenderar inte elektiv operation före 2 års ålder [2].

Diagnostik och behandling. Diagnosen är ofta enkel att ställa. Anamnestiskt beskriver patienten en utbuktning som kan tryckas tillbaka. Ibland förekommer smärtor i bråcket. Kan bråcket inte reponeras måste det betraktas som inklämt och bör då bedömas akut av kirurg. Diagnosen kan vara svår hos tex överviktiga eller vid mycket små bråck. Utredning med ultraljud och/eller DT rekommenderas i dessa fall [3-5]. MR och herniografi (kontrast injiceras i bukhålan) används i undantagsfall. DT skall på grund av stråldosen inte användas som förstahandsundersökning av barn.
Navelbråck hos vuxna har en relativt hög risk för inklämning, och de flesta anser att de bör opereras. Traditionella metoder inkluderar enkel suturering av defekten eller sk Mayo-plastik, där fascian duplikeras. Flera författare har visat att detta går att göra som ett polikliniskt ingrepp i lokalanestesi med sedering [1].
Tyvärr har enkla suturmetoder ganska hög recidivrisk, 10–20 procent, och vissa [6] förespråkar därför nät. Detta gäller främst om defekten är >3 cm i diameter. Flera rapporter om laparoskopisk nätinläggning för navelbråckskirurgi finns. Resultaten förefaller likvärdiga med öppen kirurgi med nätinläggning [7-11] med recidivfrekvenser ner mot 0 procent vid en medianuppföljning på två år.

Epigastricabråck
Epigastricabråck återfinns i medellinjen mellan naveln och processus xiphoideus. De förekommer hos både barn och vuxna och utgör mellan 0,5 och 5,7 procent av alla bråck som opereras [12]. De är vanligen spelkulestora, och defekten i bukväggen är då 1 cm men kan givetvis vara större.
Det finns två teorier om hur epigastricabråck uppstår [13]. Den ena är att bråcket är en förvärvad defekt på grund av att de aponeurotiska fibrerna delar sig på ett speciellt sätt. Den andra hävdar att bråcket uppstår på grund av en medfödd defekt, där ett blodkärl penetrerar bukväggen.

Diagnostik och behandling. Bråcket kan vanligen ses som en utbuktning alternativt enbart palperas. Oftast innehåller bråcket bara preperitonealt fett från ligamentum falciforme. Om defekten i bukväggen är liten kan innehållet inte alltid reponeras. Man bör överväga ultraljud och/eller DT vid oklar diagnos.
Bråcket kan repareras med sutur, Mayo-teknik eller nät. Få publikationer beskriver epigastricabråck, och det är svårt att ge evidensbaserade riktlinjer. Författarna är dock ense om att alla symtomgivande epigastricabråck bör opereras på grund av viss inklämningsrisk [12, 13].

Ärrbråck
Ärrbråck är en vanlig komplikation till abdominell kirurgi. I prospektiva studier med tillräckligt lång uppföljningstid drabbas 11–20 procent av patienterna. En pragmatisk definition på ärrbråck lyder »en utbuktning i bukväggen i ett postoperativt ärr, detekterbart med klinisk undersökning eller med röntgenologiska metoder« [14].

Diagnostik
Diagnosen är ofta enkel att ställa: patienten har ett i allmänhet vanprydande ärr med utbuktning och deformering av bukväggen. Ibland kan man känna fasciekanterna och uppskatta defektens storlek. Själva bråcksäcken kan variera i storlek och innehåller vanligen oment och/eller tarm.
DT är värdefull vid oklar diagnos, ibland vid planering inför operation och vid inklämda ärrbråck. Ultraljud kan övervägas hos strålkänsliga individer, tex gravida och barn.
Ärrbråck kan orsaka smärta, inskränkt rörlighet och vara kosmetiskt invalidiserande. De kan också ge upphov till allvarliga komplikationer, såsom inkarceration av oment (6–15 procent) och strangulation av tarm (2 procent) [15]. Risken för recidiv efter operation är ett stort problem. Recidivrisken ökar vid upprepade operationer.

Profylax
Vissa författare anser att medellinjesnitt är behäftade med högre risk för bråck än transversella, sneda och paramediana snitt och har därför föreslagit att medellinjesnitt skall undvikas . Medellinjesnitt ger dock inte en denervering av muskulaturen i bukväggen med efterföljande atrofi och är därför att föredra.
Ett ärrbråck i medellinjen är också kirurgiskt sett lättare att reparera. Med rätt teknik vid slutning av bukväggen efter operation kan risken för ärrbråck minimeras. Israelsson har i flera studier [19] visat att ett medellinjesnitt bör sys så tätt att suturlängden är fyra gånger sårets längd (4:1). En holländsk metaanalys [20] kom fram till att en långsamt absorberbar, fortlöpande sutur är att föredra. Endast fascian ger hållfasthet, varför man bör undvika att ta med muskel eller subkutan vävnad vid bukförslutningen.

Operationstekniker
Det finns två principiellt olika metoder för operation av ärrbråck: resutur av defekten respektive inläggning av nät. Resutur innebär att defekten sluts under spänning. Med nät blir plastiken tensionsfri om defekten inte samtidigt sluts. Den senare principen tillämpas vid de laparoskopiska nätmetoderna.
Det finns endast en prospektiv randomiserad studie som jämfört resutur med öppen nätinläggning vid behandling av ärrbråck. Denna holländska multicenterstudie [15] omfattade 200 patienter med primära ärrbråck och förstagångsrecidiv av suturerade ärrbråck. Studien visade en klart lägre recidivfrekvens med nätinläggning – 23 procent jämfört med 46 procent vid resutur, mätt med klinisk undersökning 36 månader efter operation.
Även den av patienten skattade recidivfrekvensen var lägre i nätgruppen, 17 procent mot 35 procent. Författarna konkluderade att nät bör användas vid operation för ärrbråck.

Nätinläggningen kan principiellt ske på olika sätt: inlay, onlay och sublay. Inlay-tekniken innebär att defekten i fascian ersätts av ett nät som sys fast till fasciekanterna. Onlay-tekniken innebär att fasciekanterna adapteras med icke-resorberbar sutur. Härefter läggs ett nät ovanpå fascian, överlappande suturen med minst 5 cm i alla riktningar. Riskerna med denna metod är smärta i området, »korsettkänsla«, särskilt hos magra patienter. Recidiv förekommer i 2,5 till 13 procent av fallen [14].
Sublay-tekniken innebär att nätet läggs innanför bukväggen, antingen öppet eller laparoskopiskt. Med den öppna tekniken, ärrbråcksoperation ad modum Stoppa–Rives, frias bakre rektusskidan på båda sidor och bråckdefekten försluts, om möjligt utan att man går in i bukhålan. Ett nät läggs bakom rektusmuskeln framför bakre rektusfascian med åtminstone 5 centimeters överlappning utanför den suturerade defekten på alla sidor. Därefter försluts främre rektusfascian så långt det går. Alternativt sys främre rektusfascian ner till nätet så nära medellinjen det går utan stor spänning.
Laparoskopisk ärrbråckskirurgi introducerades under 1990-talet. Ett syntetiskt nät fixeras till bukväggens insida från bukhålan, således en sublay-teknik.
En prospektiv, randomiserad, oblindad studie har jämfört laparoskopisk ärrbråckskirurgi med öppen nätinläggning [21]. I studien, som inkluderade 60 patienter, var recidivfrekvensen i gruppen öppen nätinläggning 7 procent. I gruppen laparoskopisk ärrbråckskirurgi sågs inga recidiv alls under en medianuppföljning på 27 månader. Dessutom var komplikationer mer sällan förekommande och vårdtiden kortare i gruppen som opererades laparoskopiskt.

Komplikationer
Vanliga komplikationer efter operation är serombildning, sårinfektion, urinretention och urinvägsinfektion. Serom kan bli kroniska och är då svårbehandlade, vilket kan vara besvärande för patienten. Infektion i anslutning till ett nät är en ofta långdragen komplikation, som kan leda till att nätet måste avlägsnas. Andra allvarliga komplikationer är ileus, tarmfistulering och blödning. Den starkaste riskfaktorn för recidiv efter ärrbråckskirurgi är sårinfektion. Användning av antibiotikaprofylax har därför ökat, även om man inte kunnat visa att detta verkligen minskar infektionsfrekvensen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.