Akuta knäskador

Akuta knäskador är vanliga och den initiala diagnostiken ofta svår, men det finns åtskilliga ledtrådar att hämta från en bra anamnes och ett riktat status. Korsbands- och ledyteskador, som kräver ytterligare utredning eller åtgärd, resulterar nästan alltid i hemartros inom loppet av några timmar.
Om vätska i leden misstänks är ledpunktion viktig. Slätröntgen bör utföras som screening för frakturer. Kontroll på en särskild knämottagning efter 1–2 veckor kan minimera mer kostnadskrävande utredningsinsatser, som artroskopi och MR till oklara fall och fall där kirurgi inte är första behandlingsalternativ. Vi anser att tidig, korrekt diagnos är en förutsättning för ett optimalt patientomhändertagande och resursutnyttjande.

Skademekanismer
Korsbandsskada, som är den vanligaste allvarliga knäskadan, är oftast resultatet av ett indirekt våld. Även i kontaktidrotter, som tex fotboll, uppkommer de flesta korsbandsskador i icke-kontaktsituationer. Vanliga skademekanismer är hyperextension, kraftig retardation eller kraftig excentrisk kontraktion av kvadricepsmuskeln, som när en utförsåkare faller bakåt och försöker återta balansen. Den kanske vanligaste skadesituationen i lagidrotter med boll är en plötslig riktningsförändring på belastat ben, som på grund av hög friktion mot underlaget inte svänger med. Knäet valgiseras och underbenet utåtroteras, vilket också innebär en stor risk för skada på det mediala kollateralligamentet och meniskerna.
Det bakre korsbandet är kraftigare och skadas inte lika ofta, men när det gör det är en kombinationsskada med laterala ledkapselstrukturer vanlig. En specifik skademekanism för det bakre korsbandet är ett framifrån kommande direktvåld mot övre delen av underbenet, exempelvis en »dashboard injury«, eller som följd av ett fall rakt framåt med böjt knä. Urledvridning av knäskålen sker oftast vid indirekt vridvåld på belastat och flekterat knä men kan också vara orsakad av ett tangentiellt riktat direktvåld.

Riktat status
Ett riktat status är nödvändigt. I det akuta skedet är undersökningen smärtsam. Det är därför viktigare att göra rätt saker än att forcera igenom alla tänkbara test.

Inspektion. En synlig svullnad i ett knä indikerar ökad risk för omfattande skada. Förekomst av sår och exkoriationer tyder på direktvåld och kan ha betydelse för den fortsatta utredningen i form av ökad risk för infektion vid punktion och artroskopi. Synliga felställningar tyder på fraktur eller luxation. Patellaluxationer har dock oftast spontanreponerats vid ankomst till sjukhuset.

Palpation. Avsaknad av palpabel hydrops/hemartros är ingen garanti för att större skador inte föreligger. Korsbanden är definitionsmässigt extraartikulärt belägna, eftersom de är täckta av synovial vävnad. Även en totalruptur kan vara subsynovial, dvs utan blödning in i leden. Mjukdelssvullnad talar för kapsulär skada, inkluderande sidoledbanden. Palpabla defekter över extensorapparaten och smärta vid palpation över kollateralligamentens fästen på femur, tibia eller fibula indikerar sen- eller ledbandsskada.
Vid patellaluxation finns ofta en diffus ömhet över mediala patellaretinaklet men ännu oftare en distinkt ömhet över mediala femurepikondylen, där mediala patellofemorala ligamentet fäster. En inslagen menisk ger ofta distinkt palpationsömhet över främre delen av ledspringan.

Aktivt rörelseomfång. Den passiva rörligheten får aldrig forceras initialt. Detta kan framkalla mycket smärta och försvåra resten av undersökningen. Hemartros, även diskret sådan, medför oftast ett begränsat aktivt rörelseomfång, framför allt i flexion. Oförmåga till slutextension kan bero på ett interponat mellan femur och tibia i främre delen av leden. Oftast består detta av en inklämd menisk, men det kan också utgöras av resterna av ett rupturerat korsband. I drygt hälften av fallen är extensionsblocket smärtorsakat [1], tex en partiell skada på det inre sidoledbandet. Oförmåga till aktiv extension mot gravitationen inger misstanke om ruptur av extensorapparaten (patellafraktur, kvadriceps- eller patellarseneruptur).

Stabilitetsundersökning. Muskelspänning på grund av smärta eller rädsla försvårar undersökningen. Den sagittala och transversella tibiofemorala stabiliteten och patellas stabilitet måste värderas. Främre korsbandets integritet prövas säkrast med Lachmans test, dvs främre draglådeprövning i 15–20° flexion. Bakre korsbandet prövas säkrast med bakre draglådetest i 90° flexion.
Sagittal instabilitet är ibland svår att riktningsbestämma. Det gäller i synnerhet vid kombinerade bakre och främre korsbandsskador. Man har då hjälp av att undersöka patienten i ryggläge och 90° knäflexion; proximala tibia faller då bakåt i förhållande till det friska knät vid en bakre korsbandsskada.
Sidostabiliteten testas i såväl sträckt som semiflekterat (10– 20°) läge. Instabilitet med knät i full extension indikerar en total skada på kollateralligamentet i kombination med posteromedial eller posterolateral kapselskada och/eller bakre korsbandsskada. I semiflekterat läge testar man främst sidoledbandet. Ett ökat glapp med samtidig förekomst av ett distinkt stopp och en palpabel struktur som spänner sig talar för partiell skada av sidoledbandet, medan stort glapp och avsaknad av anslag talar för kombinationsskada med total ruptur av både sidoledbandet och i första hand det främre korsbandet.
Prövning av pivot shift innebär att undersökaren subluxerar proximala tibia genom inåtrotation vid samtidig valgusprovokation, varefter tibia tydligt och abrupt spontanreponeras när man passivt flekterar ca 20–30°. Det är ett utmärkt test för främre korsbandsinsufficiens eller -ruptur. Testet tillför dock inget i det akuta skedet när patienten är vaken, eftersom det kräver total avslappning, men det ingår som en viktig del av diagnostiken vid undersökning i narkos.

Menisktest. Palpationsömhet över ledspringan ger vägledning vid test av menisker, men de indirekta provokationstesten, tex McMurray, är ofta svårtolkade i akut skede på grund av smärta generellt i knät.

Passiv rörlighet. Avslutningsvis undersöks den passiva rörligheten. Framför allt är det av värde om man genom avslappning och lugnt lirkande med patienten kan få ut benets slutsträckning, vilket talar mot inslagen menisk.

Andra utredningsmodaliteter
För att säkerställa diagnosen behöver man komplettera anamnes och status med andra typer av undersökningar.

Ledpunktion. Förekomsten av hemartros vid ett akut knätrauma bör enligt vårt förmenande utredas med ledpunktion, och resultatet kan utgöra en vattendelare i en uppföljningsalgoritm. Fettpärlor i blodet inger misstanke om fraktur eller ledyteskada.
Den smärtlindrande effekten av att evakuera en utspänd led ska heller inte underskattas. En vanlig orsak till att skadan undervärderas initialt är underlåtelse att punktera leden, som ofta motiveras med avsaknad av säker hydrops. Om anamnesen är bestickande får man ofta blod som utbyte vid punktion trots att palpationsfyndet varit klent, beroende på att ledhålan rymmer ganska många milliliter innan kapseln spänns ut. Risken för infektion är försumbar vid korrekt punktionsteknik under sterila betingelser.

Slätröntgen. Vid akuta knäskador är en röntgenundersökning oftast negativ. Inte desto mindre är den viktig vid bekräftad eller misstänkt hemartros för att upptäcka frakturer. Både det främre och det bakre korsbandet brister ibland, med avulsionsfragment från tibia. Det sker oftast i yngre ålder på grund av att den relativa hållfastheten i ligament då ofta överskrider den i ben. Det bakre korsbandet, som är mycket starkare än det främre, kan dock brista med ett avulsionsfragment även i vuxen ålder.
En sk Segondfraktur är ett skalformat benfragment indikerande en avulsion av den främre delen av laterala ledkapseln från tibia och möjligen också de främre delarna av tractus iliotibialis [2]. Detta fynd är starkt associerat med främre korsbandsruptur. En avulsionsfraktur av processus styloideus fibulae, där bicepssena och kollateralligament fäster, kallas för »the arcuate sign«. Det är oftast associerat med bakre eller främre korsbandsskada och skador på posterolaterala ligamentkomplexet samt ett benmärgsödem i mediala femurkondylen. [3]. Slutligen förekommer osteokondrala ledytefragment, avslagna från patellas undersida eller från laterala femurkondylens utsida, i samband med patellaluxationer.

Datortomografi är av värde vid en ledytefraktur, vars omfattning måste kartläggas för att välja konservativ eller kirurgisk terapi, alternativt som planeringsunderlag inför kirurgi. Undersökningen tillför dock inget vid ledbandsskador.

Magnetkameraundersökning (MR) används idag frikostigt vid akuta knäskador. Reliabiliteten och säkerheten (sensitivitet och specificitet) ligger nära 100 procent för att påvisa korsbandsskador och mellan 60 och 98 procent för att påvisa meniskskador jämfört med artroskopi. Konsensus tycks råda om MRs begränsade värde vid diagnostik av broskskador, där metoden har en sensitivitet runt 40–50 procent [4].
Säkerheten vid knäskador och specifikt vid broskskador beror till stor del på vilka sekvenser som används och radiologens erfarenhet. Vid kombinationsskador med mer omfattande instabilitet ger MR viktig information för att kunna planera inför kirurgiska åtgärder [5]. MR är också ett värdefullt hjälpmedel i utredningen av sträckdefekt [6]. Förekomst av benmärgsödem/blödning i metafyserna i knäleden, »bone bruise«, var inte känt innan MR började användas. För denna intraosseösa skada saknas terapi, men den anses allmänt ha betydelse för sen artrosutveckling.

Artroskopi. Kombinationen av stabilitetsundersökning av ledbanden i narkos och en dynamisk examination av brosk och menisker ger god information om vävnadsintegritet och ledstabilitet och betraktas ofta som »facit«. Man har samtidiga terapeutiska möjligheter: menisker kan resekeras, smärre broskfragment exstirperas, ledytebitar refixeras och vävnadsinterponat avlägsnas.

Differentialdiagnostik
De vanligaste diagnoserna vid ett akut knätrauma är korsbandsskada, sidoledbandsskada, meniskskada, patellaluxation och tibiakondylfraktur. Speciellt patellarluxationer men även korsbandsskador kan vara förenade med ledyteskador. Inte sällan antar dessa formen av tangentiellt avslagna fragment av brosk–ben eller enbart brosk. Det kan vara bra att känna till följande:
Alla korsbandsskador ger inte hemartros, men om hemartros föreligger är orsaken en främre korsbandsskada i ca 80 procent av fallen [7-9] .
Vid korsbandsskada föreligger samtidig meniskskada i ca två tredjedelar av fallen. Av dessa kräver drygt hälften åtgärder [7, 8, 10].
Hemartros med fettpärlor är en stark indikation på ett osteokondralt fragment eller annan ledytefraktur.
Total avsaknad av anslag vid varus- eller valgusprovokation i semiflekterat läge betyder inte bara att det aktuella sidoledbandet är helt av utan också att ett eller båda korsbanden är skadade.
En partiell medial kollateralligamentskada ger mer smärta än en total, vilket ofta resulterar i en smärthämning av slutsträckningen. Detta är lätt att förväxla med en mekanisk sträckdefekt, som oftast beror på en inslagen menisk eller resterna av ett avslitet främre korsband.
En medial meniskskada ger oftast palpationsömhet direkt över ledspringan, medan en medial kollateralligamentskada oftare ger ömhet vid sina fästen, vanligen det femorala.
En förstagångspatellarluxation ger oftast en bristning av det mediala patellofemorala ligamentet. Detta sker vanligtvis vid mediala femurkondylen och ibland vid patellakanten [11]. Det är därför lätt att förväxla en patellaluxation med en medial kollateralligamentskada. Partiella kollateralligamentskador ger dock inte hemartros, vilket är vanligt vid patellaluxationer.

Tidig diagnos har stor betydelse
Isolerade skador på mediala kollateralligamentet behöver inte opereras. Detta, kombinerat med att följdverkningarna av såväl korsbands- och meniskskador som patellaluxationer går att åtgärda i sent skede, har ibland lett fram till uppfattningen att det inte är viktigt att ställa en korrekt diagnos i tidigt skede, att man lika gärna kan vänta och se vad som är banalt och självläker och vad som utkristalliseras till att bli ett problem. Vi anser av följande skäl att det är en felaktig uppfattning, som tillämpad inte leder till optimalt omhändertagande av patienten.

Vissa intraartikulära skador kräver omedelbar åtgärd
Dislocerade kondylfrakturer kräver reposition och fixation. Även stora odislocerade fragment av tibiaplatån riskerar att sekundärdislocera om de inte fixeras eller avlastas. Vidare måste avslagna osteokondrala fragment, som ibland kan vara omöjliga att se på röntgen, refixeras inom ett par veckor för att inte ge defekter i ledytan.
Refixation leder i princip alltid till inläkning, även om fragmentet är skalformat och till synes utan ben, medan bestående defekter innebär stor risk för framtida artros. Longitudinella meniskrupturer i vaskulariserad zon läker bättre ju tidigare de refixeras, samtidigt som artrosfrekvensen ökar kraftigt efter meniskresektion. Ruptur av hela eller delar av det laterala ligamentkomplexet kräver kirurgisk åtgärd inom två veckor, helst en vecka. Därefter är det svårt att operera på grund av ärrbildning, och resultaten blir sämre.

Sjukskrivning och risk för föjdskador minskas
Nästan alla knäskador kräver rehabilitering, oftast ledd av en sjukgymnast. Ju tidigare ett korrekt avvägt träningsprogram initieras, desto mindre blir muskelatrofin. Lidande, sjukskrivning och onödiga återbesök kan minimeras genom säker och tidig diagnos. Det har visserligen ännu inte visats att artrosutveckling i ett korsbandsskadat knä kan minskas med en rekonstruktion, men det är å andra sidan klart visat att risken för sekundära meniskskador är lägre efter kirurgisk stabilisering. Risken för meniskskada kan sannolikt minskas även för dem som erhåller en icke-kirurgisk behandlingsregim. Detta möjliggörs genom aktivitetsrådgivning och omedelbar initiering av sjukgymnastledd funktionell knärehabilitering i syfte att snarast återvinna neuromuskulär kontroll och styrka.

utredning
En svullen led ska punkteras för att diagnostisera hemartros. Röntgen utförs vid hemartros eller felställning. Den ligamentära stabiliteten och rörelseomfånget i knäet ska värderas. Ledytefrakturer bör utredas vidare med datortomografi och ska opereras snarast om indikation finns, helst inom en vecka.
Oklara fall värderas igen efter omkring en vecka. Det är praktiskt med en speciell »knämottagning«, där patienten får träffa en läkare som är förfaren i handläggning av knäskador. I lugnt skede kan man ibland kliniskt helt frikänna från allvarligare intraartikulära skador och ofta säkert fastställa korsbandsruptur.
Är läkaren van vid indikationsställning för korsbandsrekonstruktion kan de patienter som ska stabiliseras och inte har menisksymtom identifieras. För dessa behövs ingen ytterligare utredning före rekonstruktionen. Eventuell icke-symtomgivande meniskpatologi kan åtgärdas i samma seans.
Då återstår en grupp med uppenbara korsbandsskador, för vilka rehabilitering utan operation bedöms vara det bästa behandlingsalternativet, och en grupp med symtom men oklar patologi. Dessa patienter bör utredas vidare. I praktiken har man att välja mellan artroskopi eller MR. Vi tillämpar företrädesvis artroskopi på grund av den höga incidensen av meniskskador [7, 8, 10], där MR har svårt att skilja ut de åtgärdskrävande instabila skadorna [12]. Men vi använder MR vid utredning av barn och vid kombinationsskador, där subakut operation är indicerad. Eftersom tidsfönstret för optimal kirurgi är snävt, 1–2 veckor, är det viktigt att identifiera dessa omfattande skador redan på akutmottagningen.
Slutligen vill vi betona vikten av distalstatus samt snabb och korrekt handläggning av de fåtal fall av knäluxation som inträffar varje år. Här finns en 20–30-procentig incidens av samtidig nerv- och/eller kärlskada [13], av vilka den sistnämnda komplikationen kräver prompt handläggning. Härvid utgör ankeltrycksmätning med hjälp av doppler en obligat undersökning.
Praxis för utredning med angiografi kan variera, men i samråd med kärlkirurgen i Östergötland tillämpar vi följande handläggning: Om ankeltrycket är utan anmärkning i jämförelse med den andra sidan utförs inte angiografi med automatik men däremot noggrann puls- och flödeskontroll under minst ett dygn. Intimarupturer i arteria poplitea kan ge upphov till sen totalocklusion, varför en tidig och invändningsfri angiografi kan inge falsk trygghet. Ett tveksamt ankeltryck är liktydigt med stor risk för artärskada, och vidare handläggning bör ske i samråd med kärlkirurg. Vi förspråkar skyndsam transport till operationsavdelningen, där angiografi utförs på operationsbordet. Att gå omvägen via röntgenavdelningen leder ofta till onödiga och i ibland prognosförsämrande fördröjningar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Foto: Bernat Armangue/Scanpix

Akuta knäskador är vanliga och korsbandsskada den vanligaste allvarliga skadan. Orsaken är ofta indirekt våld, tex i samband med idrott. Tidig och korrekt diagnos är mycket viktig.

Foto: Bernat Armangue/Scanpix

Främre korsbandets integritet testas bäst i det akuta skedet med Lachmans test, som är en främre draglådeprövning utförd i ca 20° knäflexion.

Foto: Bernat Armangue/Scanpix

Bakre korsbandets integritet testas med en bakre draglådeprövning i 90° knäflexion. Med båda händerna drar man proximala tibia först framåt och skjuter sedan distinkt bakåt. Även detta test har två modaliteter, men det är ofta svårare att uppfatta anslagets kvalitet jämfört med när man testar för en främre korsbandsskada.

Foto: Bernat Armangue/Scanpix

Ett säkert tecken på bakre korsbandsskada är om proximala tibia faller bakåt när patienten ligger på rygg med knäna i 90° flexion. Jämfört med det oskadade knät försvinner konturen av tuberositas tibiae om man iakttar rakt från sidan. Testet har inget svenskt namn, ofta används uttrycket »posterior sag«. Muskelavslappning är mycket viktig, liksom för de övriga stabilitetstesten.

Foto: Bernat Armangue/Scanpix

Ledpunktion utförs under sterila omständigheter med knät i sträckt läge för att maximalt med vätska ska pressas framåt och befinna sig i suprapatellära recessen.

Foto: Bernat Armangue/Scanpix

Fettpärlor på ytan av blodet är – om de finns – alltid lätta att se och indikerar kommunikation till subkondralt ben, tex vid avslagna ledytefragment.

Foto: Bernat Armangue/Scanpix

Vid en främre korsbandsskada förskjuts och roterar tibia ofta framåt–inåt, varvid laterala kapseln delvis kan rivas loss från proximala tibia med ett litet benfragment, en Segondfraktur.