Handläggning av dödsfall

Varje år inträffar ca 90 000 dödsfall i Sverige, varav ca 5 000 är »onaturliga«, dvs till följd av yttre påverkan [1]. Det åligger läkare att konstatera dödsfall och att utfärda dödsbevis och dödsorsaksintyg [2]. Hur konstaterandet av dödsfall ska gå till och vilka dödsfall som ska anmälas till polis framgår av en rad författningar [2-6]. Trots detta uppstår ofta fel vid läkares dödsfallshandläggning, t ex att onaturliga dödsfall inte anmäls till polis och att dödsbevis och dödsorsaksintyg ifylls felaktigt (se originalstudie i detta nummer).  

Sjunkande kvalitet i dödsorsaksstatistiken

Kritik har framkommit mot den bristande kvaliteten i Dödsorsaksregistret, bl a har möjligheten uppmärksammats att minskningen av antalet självmord och narkotikarelaterade dödsfall snarare beror på kvalitetsbrister i statistiken än en reell minskning. »Vanvård eller till och med brott« befarades 2012 döljas bakom de ca 5 000 dödsfall årligen som saknar »meningsfull diagnos« [7].

Den viktigaste källan till osäkerhet i dödsorsaksstatistiken anges vara läkarens rapportering av dödsorsak, men ju noggrannare undersökning av den döda kroppen som görs, desto säkrare anses den uppgivna dödsorsaken vara [8]. Det torde vara uppenbart att det är särskilt svårt att diagnostisera korrekt dödsorsak i situationer där diagnostik inte bedrivs aktivt och obduktion inte utförts, t ex på sjukhem och liknande inrättningar. 

Den sammantagna obduktionsfrekvensen har minskat från ca 50 procent av alla avlidna på 1970-talet till ca 11 procent år 2012 [9]. Om obduktion inte utförs, ökar risken för fel beträffande dödsorsaken påtagligt, även med modern klinisk diagnostik [10, 11].

Styvmoderligt behandlat område

Ett tidigare temanummer av Läkartidningen innehöll ett flertal artiklar om hur trauma bör handläggas för att rädda liv, men saknade kommentarer om förfarandet när patienten avlider [12]. Kanske ett exempel på att handläggning av dödsfall inte är ett prioriterat område? Detta kan resultera i felaktig hantering av dödsfall och felaktig statistik över dödsorsaker och stämmer inte överens med att läkaren förväntas »fullgöra sin uppgift med respekt för den avlidne« [3, 4].

Detta är problematiskt i ett etiskt, moraliskt, professionellt och samhälleligt perspektiv. Somligt av dagens medicinska forskning baseras på, och många insatser görs utifrån, uppgifter ur Dödsorsaksregistret. 

Kunskaperna inom läkarkåren om vilka dödsfall som ska anmälas till polis är i dag ett av flera förbättringsområden (se originalstudie i detta nummer). 

Att konstatera dödsfall

Samtliga dödsfall i Sverige ska konstateras av läkare i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet [6]. Läkaren ska beakta bl a förhållanden och fynd på platsen, eventuella uppgifter i patientjournalen och från anhöriga samt göra en noggrann yttre undersökning av den döda kroppen. Bedömning ska göras av kroppens läge och hela hudytan, ögonens bindehinnor och öron- och näsöppningar, och munhålan ska undersökas. 

Särskild vikt ska läggas vid att utesluta onaturlig död. Om den avlidne förts till sjukhus med ambulans bör läkaren inhämta uppgifter från ambulanspersonalen om t ex kroppens läge och förhållanden på platsen där den döde hämtades. Förekomst av explosivt implantat ska undersökas. 

Vid ett förväntat dödsfall då den avlidne undersökts av läkare så kort tid före dödsfallet att det kan uteslutas att det föreligger skäl för rättsmedicinsk undersökning får läkaren fastställa dödsfallet utan att själv undersöka den döda kroppen, förutsatt att undersökningen i stället utförs av en sjuksköterska. Läkarens fastställande av att döden har inträtt bör göras senast i samband med att den döda kroppen lämnas i ett bårhus. 

Om det inte finns någon tvekan om att döden har inträtt, t ex vid förruttnelse eller uppenbart dödliga skador, kan polisen ombesörja direkt transport av kroppen till bårhus, varvid fastställandet av dödens inträde och utfärdandet av dödsbeviset kan utföras vid senare tillfälle [3].

Dokumentation och formella handlingar

I patientjournalen ska dokumenteras när och på vilket sätt dödsfallet har fastställts, t ex genom beskrivning av säkra dödstecken såsom likfläckar och likstelhet eller osäkra dödstecken såsom avsaknad av puls och andning [13]. Den döda kroppen ska förses med identitetsband. Kroppsundersökningen ska beskrivas i patientjournalen, liksom hur den avlidne identifierats. Om ärendet anmäls till polis ska även detta antecknas i patientjournalen, och om polis beslutat att rättsmedicinsk undersökning inte ska utföras ska det även noteras att läkaren har underrättats om detta [3].

Dödsbevis, dvs det formella intygandet att en viss individ har avlidit, ska utan dröjsmål sändas till Skatteverket. Inom 3 veckor ska även dödsorsaksintyg utfärdas och skickas till Socialstyrelsen [2]. I de fall då läkaren anmält dödsfallet till polis ska dödsbeviset i stället lämnas till polismyndigheten, som i sin tur sänder in det till Skatteverket. (För att undvika dröjsmål i handläggningen rekommenderas dock att läkaren skickar en kopia av dödsbeviset till Skatteverket för kännedom.) 

Kopior av dödsbevis och dödsorsaksintyg sparas alltid i den avlidnes patientjournal. I de ärenden som övergår till polisen och rättsmedicinsk undersökning utfärdas dödsorsaksintyget i stället av rättsläkare [3]. 

Hantering av dödsbud och den döda kroppen 

Vid ett (misstänkt) onaturligt dödsfall bör läkaren klargöra med polisen huruvida kroppen tas om hand av polisen eller om läkaren ska vara behjälplig med att transportera kroppen till ett bårhus inom hälso- och sjukvården i avvaktan på eventuell rättsmedicinsk undersökning. 

Läkaren bör också efterfråga om polisen kommer att svara för att närstående underrättas om dödsfallet. Vid ett naturligt dödsfall är det i praktiken den läkare som har konstaterat dödsfallet och/eller varit ansvarig i vården som lämnar dödsbudet. Det är också läkaren som initierar att en begravningsentreprenör kontaktas för transport av den döda kroppen till bårhus [3].

Obduktion

Om den läkare som konstaterat dödsfallet inte anser sig kunna bedöma dödsorsaken baserat enbart på tidigare sjukdomshistoria och onaturlig död inte misstänks, finns möjlighet att remittera för klinisk obduktion. Klinisk obduktion får utföras om den avlidne uttryckt sitt medgivande till sådan obduktion i ord eller skrift eller, vid osäkerhet om den avlidnes vilja, om anhöriga medger det. Om sådant medgivande inte ges får klinisk obduktion utföras endast om det är av »särskild betydelse« [4], vilket naturligtvis kan innebära ett dilemma vid diagnostiserandet av dödsorsak. Endast läkare kan fatta beslut om klinisk obduktion. 

Rättsmedicinsk undersökning, vilket polis fattar beslut om, får utföras även om de närstående motsätter sig detta [4]. 

En läkare som utför en klinisk obduktion ska avbryta undersökningen och kontakta polis om det framkommer fynd och omständigheter som inger misstanke om onaturlig död [3].

Onaturlig död och polisanmälan

Om yttre påverkan (skada eller förgiftning) kan antas ha orsakat eller bidragit till dödsfallet, ska läkaren kontakta polis, eftersom det då föreligger skäl för rättsmedicinsk undersökning [2, 3]. Läkaren ska ta kontakt med polis även då det är svårt att avgöra om yttre påverkan orsakat eller bidragit till döden, bl a om en person anträffas död och tidigare sjukdomsbild inte kan förklara dödsfallet, när en missbrukare anträffas död samt vid framskriden förruttnelse [3]. 

Till gruppen »tidigare frisk person anträffas död« räknas bl a plötslig spädbarnsdöd, där en utförlig och skyndsam utredning bör utföras i samverkan mellan sjukvård, polis (kriminaltekniker) och rättsläkare [5]. 

Polis ska kontaktas också då en avliden inte kan identifieras och då fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården misstänks ha orsakat eller bidragit till döden [3, 4]. Att den avlidne vårdats på sjukhus efter skada eller förgiftning förändrar inte denna anmälningsplikt. Läkaren ska alltid rådfråga polisen om tveksamhet om polisanmälan föreligger [3].

Organdonation och kriminaltekniska frågor

Då skäl för rättsmedicinsk undersökning föreligger får man inte göra ingrepp i kroppen i annat syfte, om detta gör att resultatet av den rättsmedicinska undersökningen kan »äventyras« [4]. Om således frågan om organdonation uppkommer efter ett onaturligt dödsfall, måste klinikern ta direktkontakt med den ansvarige rättsläkaren för att lösa frågan innan ett eventuellt transplantationsingrepp påbörjas [3-5]. 

Den döda kroppen och eventuella klädespersedlar eller andra tillhörigheter hanteras varsamt så att eventuella kriminaltekniska spår inte påverkas. Om t ex kläder behöver klippas upp och/eller avlägsnas för att ge vård och behandling, undviks att klippa igenom skador i klädesplaggen, och kläderna sparas (torra, i märkt och förseglad papperspåse) i avvaktan på att polisutredningen klargjort behovet av ytterligare undersökningar [3].

Diskussion

Om en läkare undersöker den döda kroppen såsom Socialstyrelsen föreskriver [3], korrekt identifierar de dödsfall som ska anmälas till polis [3, 4] och med noggrannhet utför den föreskrivna dokumentationen och administrationen runt dödsfallet [2, 3], kan dödsorsaksstatistiken uppnå högre kvalitet. I förstone gäller det för läkaren att beakta möjligheten att dödsfallet är onaturligt och att i sådana fall kontakta polis. Eventuella fortsatta medicinska undersökningar av den döda kroppen bör ske i samråd med polisen.

Kontakten med polis

I och med den nya polisorganisation som väntas träda i kraft den 1 januari 2015 finns förhoppning om att polisens kunskaper och insatser vid dödsfall kan komma att förbättras, så att sjukvård och polis bättre kan samverka i handläggningen av dödsfall. Dock krävs att polisen genom läkarens anmälan får kännedom om de dödsfall där skäl föreligger för rättsmedicinsk undersökning [3, 4]. Kunskaper om när sådana skäl föreligger, dvs vilka dödsfall polisen förväntas handlägga, kan vara bristfälliga hos enskilda polismän. Den som fattar beslut om rättsmedicinsk obduktion är i regel en kriminalinspektör som bör ha goda kunskaper om den aktuella frågan. 

Polisen har möjlighet att återvisa ett dödsfall till sjukvården, t ex när polisens utredning talar för att döden orsakats av sjukdom. Således kan dödsorsaksintyget ändå komma att utfärdas av läkare inom sjukvården, eventuellt efter klinisk obduktion, även om skäl för rättsmedicinsk undersökning tycks ha förelegat [3]. Polisen ska rådgöra med rättsläkare innan ett polisanmält dödsfall återvisas till sjukvården [5], något som dock sällan görs i praktiken (se originalstudie i detta nummer). Läkaren kan också konsultera en rättsläkare för vägledning. 

Rapporteringen till polisen av dödsfall som har/kan ha orsakats av fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:29) har betydande brister, vilket en gemensam myndighetsrapport från Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsen konstaterade redan 1999 [14]. 

Möjligen är den främsta orsaken till detta ett psykologiskt motstånd hos sjukvårdspersonalen mot att göra en polisanmälan då man inte uppfattar att något brott är begånget. Detta leder i sin tur till fördröjd handläggning och försenad obduktion, med risk för att analysresultaten blir mer osäkra och att anhöriga kommer i kläm. Polisen gör dock normalt ingen egen utredning vid dessa dödsfall, utan initierar endast den rättsmedicinska undersökningen och hänvisar i enlighet med patientsäkerhetslagen därefter till Socialstyrelsens utredning [15, 16].

Handlingarna

Dödsbevis och dödsorsaksintyg [17, 18] ska fyllas i med noggrannhet så att terminal, intermediär och underliggande och eventuell bidragande dödsorsak tydligt framgår. Läkarens uttalande om dödsorsaken ska vara välgrundat, eftersom uttalandet är av stor betydelse för bl a dödsorsaksstatistik, forskning och planering av hälso- och sjukvård [3]. Efter en trafikolycka med dödlig utgång får man genom rättsmedicinsk undersökning exempelvis möjlighet att dra lärdomar för ökad trafiksäkerhet, i enlighet med den s k nollvisionen [19-21]. Socialstyrelsen har även föreslagit att underlag från rättsmedicinska undersökningar ska nyttjas i suicidpreventivt arbete [22]. 

Tidigare studier har visat på läkarnas svårigheter att uttrycka orsakssambanden mellan tidigare sjukdoms- eller skadediagnoser enligt patientjournalen och dödsorsaksdiagnosen på dödsorsaksintyget [23, 24]. En anledning till detta kan vara att blanketterna för dödsbevis och dödsorsaksintyg [17, 18] inte är optimalt utformade. Instruktionstexten till blanketten för dödsorsaksintyg är för närvarande vilseledande för kliniskt verksamma läkare, eftersom många av de ställningstaganden läkaren förväntas göra på blanketten är av rättsmedicinsk natur, t ex vilken »drog« som har varit av störst betydelse för dödsfallet [18] – vilket kan leda läkaren till att bedöma faktorer utanför det egna kompetensområdet.

Möjligheter till förbättring

Läkarkårens förutsättningar för god, etisk, professionell och korrekt handläggning kan förbättras genom olika åtgärder. Utbildnings- och fortbildningsinsatser för läkarkåren, t ex genom införande av kunskapsmål i dödsfallshandläggning i specialistutbildningarnas målbeskrivningar, är en möjlig åtgärd. 

En annan tänkbar åtgärd vore att Socialstyrelsen tydligare instruerade läkare att kontakta polis vid misstänkt onaturlig död, och att i förekommande fall efterfråga en tydlig dödsorsaksdiagnos i dödsorsaksintyget, snarare än ett »symtom på döden« såsom »cirkulationsstopp« eller »andningsstopp«.

Att läkare underrapporterar onaturliga dödsfall till rättsväsendet och att fortbildning i dödsfallshandläggning för läkare behövs är varken nytt eller unikt för Sverige, utan har tidigare konstaterats i andra länder där också vissa åtgärder för förbättring vidtagits, med olika system för kontroll och granskning av rapportering av dödsfall och dödsorsaker [25-29].