Ljumskbråck hos vuxna

Ljumskbråck är en mycket vanlig åkomma, och operation av ljumskbråck är i dag det mest frekventa ingreppet inom allmän kirurgi i Sverige. 48 procent av män >75 år har antingen opererats eller diagnostiserats för ljumskbråck [1]. I hela världen opereras >20 miljoner ljumskbråck årligen, och i Sverige utförs omkring 16 000 operationer per år [2]. 

Uppfattningen om när och hur denna vanliga åkomma ska handläggas har ändrats något under senare år. Denna översiktsartikel sammanfattar hur vi i dag behandlar ljumskbråck hos vuxna. 

Epidemiologi

Ljumskbråck är 13 gånger vanligare hos män än hos kvinnor, och i Sverige utförs 92 procent av alla ljumskbråcksoperationer på män [2]. Incidensen är högst hos män >65 års ålder, men ljumskbråck förekommer i alla åldrar. Femoralbråck är betydligt vanligare hos kvinnor än män; 25 procent av bråck i ljumskregionen hos kvinnor utgörs av femoralbråck, medan motsvarande andel hos män är endast 1 procent [2]. Livstidsprevalensen av operation för ljumskbråck beräknas till 27 procent för män och 3 procent för kvinnor [3].

Etiologi

Ljumskbråck kan indelas i kongenitala bråck och förvärvade bråck. De kongenitala bråcken beror på inkomplett slutning av processus vaginalis efter det att testikeln vandrat ner under fosterstadiet. 

De förvärvade bråcken utvecklas i vuxen ålder och anses delvis bero på medfödd sämre bindvävskvalitet i ljumsken [4].

Bråcktyper

Ljumskbråck omfattar alla typer av bråck i ljumskregionen och innefattar såväl inguinalbråck som femoralbråck (lårbråck). Inguinalbråck är lokaliserade ovanför inguinalligamentet och delas in i laterala (indirekta), som kommer fram genom bukväggen genom inguinalkanalens inre öppning, och mediala (direkta), som buktar fram genom en försvagad medial fascia transversalis i inguinalkanalens bakvägg. Den anatomiska gränsen mellan laterala och mediala bråck utgörs av epigastrica-kärlen. 

Det förekommer också kombinerade bråck där även femoralbråck kan ingå. 

Femoralbråck löper genom femoralkanalen medialt om vena femoralis och mynnar distalt om inguinalligamentet. Ofta är det kliniskt svårt att skilja femoralbråck från inguinalbråck, eftersom öppningarna i bukväggen ligger så nära varandra. Femoralbråck har högst inklämningsrisk av alla bråck. Detta beror på de oeftergivliga strukturerna mot femoralkanalen och att kanalen ofta är påfallande smal. Femoralbråck är ofta små och kan vara svåra att upptäcka. Första manifestationen är relativt ofta inklämning med dess symtom. Om en regelrätt ileusbild utvecklas, dominerar ofta de allmänna, sekundära symtomen mer än de lokala, varför själva orsaken till det allvarliga tillståndet – inklämt bråck – kan missas. Vid alla ileustillstånd ska ljumskarna därför alltid undersökas noggrant.

Ljumskbråck hos kvinnor 

Kvinnor har 3 gånger högre mortalitet inom 30 dagar efter ljumskbråcksoperation än män [5]. Detta beror på den hos kvinnor höga andelen femoralbråck som kräver akut operation; femoralbråck har 7 gånger så hög inklämningsrisk som inguinalbråck [6]. Det är därför viktigt att kvinnor med bråck i ljumskregionen snabbt kommer till operation efter ställd diagnos. 

Gravida med icke-akuta bråck bör dock behandlas konservativt till efter förlossningen. Multipla graviditeter leder till ökad risk för ljumskbråck [7]. Under graviditeten kan varicer förekomma längs ligamentum rotundum i ljumsken, och detta kan misstolkas som ett regelrätt ljumskbråck. Varicerna försvinner som regel spontant inom 2 månader efter förlossningen. 

Symtom

Man kan ha ett ljumskbråck helt utan symtom, och besvären kan variera från lätt obehag till kraftig smärta. Svår smärta som inte går över talar för inklämning och hotande cirkulationspåverkan. Smärtan kan ha neuralgisk karaktär, dvs stickande/brännande, vilket kan upplevas innan bråcket blivit manifest. När bråcket blivit palpabelt har bråckporten vidgats, och inte sällan minskar besvären efter detta. Det vanligaste debutsymtomet är att patienten noterar en knöl i ljumsken. 

Diagnostik

Det typiska ljumskbråcket är lätt att diagnostisera och framträder som en resistens i stående och som försvinner i liggande eller vid tryck mot bråcket. Mind­re bråck kan vara svåra att känna och palperas då lättast med patienten i stående. 

Att försöka differentiera mellan laterala och mediala bråck är svårt och har ingen klinisk betydelse. Däremot är det viktigt att försöka diagnostisera ett femoralbråck, som således mynnar nedom inguinalligamentet. 

Om klinisk undersökning inte kan påvisa ett misstänkt ljumskbråck, anses herniografi som den säkraste metoden att fastställa diagnosen. Under genomlysning sprutas kontrastvätska in i bukhålan och kan visualisera en befintlig bråcksäck. Herniografi kan ge falskt negativt svar om endast fett hernierar genom inguinalkanalens inre öppning. 

DT-undersökning av bukvägg under Valsalvas manöver eller MR-undersökning kan användas, varvid även differentialdiagnoser kan uteslutas eller verifieras. Ultraljud kan överdiagnostisera förekomst av ljumskbråck, varför ultraljudssvar ska tolkas med viss försiktighet.

Differentialdiagnoser

En resistens i ljumsken som försvinner i liggande eller som kan reponeras är att betrakta som ett ljumskbråck. Differentialdiagnostiska problem uppstår om/när resistensen inte kan reponeras. Det kan då röra sig om ett irreponibelt bråck, men diagnosen kan behöva säkerställas med någon röntgenologisk metod. Viktiga differentialdiagnoser kan vara lymfom eller lymfkörtelmetastas. 

En vanlig orsak till smärta i ljumsken, ofta medial, hos äldre patienter är koxartros. Denna åkomma ses inte sällan samtidigt med ljumskbråck och får beaktas vid bedömning av smärtetiologi. 

Femoralbråck bör alltid opereras

Tidigare inställning att ett ljumskbråck hos en man alltid skulle opereras efter det att diagnosen väl var ställd, oavsett om patienten hade symtom eller inte, har sedan några år modifierats. Studier har visat att man hos män med medialt eller lateralt bråck och ringa eller inga symtom tryggt kan exspektera. Ett individuellt ställningstagande till den fortsatta handläggningen rekommenderas. Riskfaktorer för att senare trots allt behöva opereras vid exspektans är ansträngande aktiviteter, prostatism, diabetes eller kronisk förstoppning [8-10]. 

Risken för inklämning är vid dessa bråcktyper 0,3–3 procent per år. Vid femoralbråck är dock inklämningsrisken betydligt högre, och femoralbråck hos män bör därför alltid opereras [6]. Alla kvinnor med ljumskbråck bör erbjudas operation, oavsett om symtom föreligger eller inte, eftersom kvinnor har hög andel primära femoralbråck och det kliniskt kan vara mycket svårt – till och med omöjligt – att skilja ljumskbråck från femoralbråck. 

Vid akuta symtom från irreponibelt bråck i ljumskregionen, dvs inklämt bråck, föreligger alltid akut operationsindikation. Risken för strangulation måste alltid beaktas i dessa fall. Icke-akut symtomgivande men irreponibelt bråck kan handläggas elektivt [11].

Operationsmetoder

I dag används någon form av nätmaterial vid 99 procent av operationerna i Sverige. Nätet kan placeras 

• i själva bukväggen i en främre plastik
• innanför bukväggen men framför bukhinnan, dvs preperitonealt, i en bakre plastik
• både i bukväggen och preperitonealt i kombination. 

I Sverige opereras två tredjedelar av patienterna med den öppna, främre nätplastiken enligt Lichtenstein. När nätet placeras preperitonealt, dvs på bukväggens insida men framför bukhinnan, kan detta ske med öppen, endoskopisk eller laparoskopisk teknik. Endoskopiskt ingrepp, dvs helt utanför bukhinnan, kallas TEP (total extraperitoneal plastik) och tekniken med laparoskopiskt ingrepp, dvs via inträde i bukhålan, benämns TAPP (transabdominell preperitoneal plastik). Operationsresultatet vid dessa båda tekniker är likvärdiga. 

Endoskopiska och laparoskopiska metoder används i dag framför allt vid bilaterala bråck, vid recidivbråck när första operationen utförts framifrån [12] och vid bråck hos kvinnor. 

Vid preperitoneala tekniker täcks alla potentiella bråcköppningar, inkluderat de femorala, i ljumsken med nät. Kvinnor ska i dag erbjudas preperitoneal plastik. 

Anestesi

Vid ljumskbråckskirurgi kan både lokalanestesi, narkos och spinal-/epiduralanestesi användas. I Sverige används narkos vid nästan 80 procent av operationerna. 

Lokalanestesi har visats ha många fördelar, t ex är det mer kostnadseffektivt och tidsbesparande samt ger högre patienttillfredsställelse och färre komplikationer än narkos och regional anestesi [13]. Fortfarande utförs i Sverige dock bara knappt 20 procent av ljumskbråcksingreppen i lokalanestesi [2]. Ytterligare viktiga fördelar med lokalanestesi är att den vakne patienten vid behov kan uppmanas att spänna bukmuskulaturen för att visualisera bråcket under operationen, att plastikens hållfasthet kan testas direkt i såret och att metoden kräver atraumatisk teknik. 

Regional anestesi har visats ge ökad morbiditet jämfört med lokalanestesi eller narkos, där framför allt kardiovaskulära komplikationer belastar metoden [14]. European Hernia Society rekommenderar i sina riktlinjer inte regional anestesi alls, och man rekommenderar lokalanestesi vid öppen bråckkirurgi [15, 16]. 

Postoperativa komplikationer

De vanligaste komplikationerna är hematom, serom, smärta, urinretention och infektion. Risken att få en komplikation efter ljumskbråckskirurgi varierar i olika studier mellan 15 och 28 procent [17, 18]. Akut kir­urgi ökar komplikationsfrekvensen. Andra riskfaktorer för postoperativa komplikationer är recidivbråck, glidbråck och operation av bilaterala bråck. Endoskopiska och laparoskopiska tekniker ger färre sårkomplikationer men ökar risken för mer allvarliga, sällsynta komplikationer [19]. 

Under senare år har man alltmer uppmärksammat att ett antal patienter som genomgått ljumskbråcksoperation får ett mer eller mindre kroniskt smärttillstånd i den opererade ljumsken. Det kan kvarstå under flera år och till och med bli livslångt och i olika grad påverka patientens dagliga liv. Omkring 10 procent av patienterna drabbas i varierande grad. Riskfaktorer för att utveckla långdragen postoperativ smärta är ung ålder, påtaglig preoperativ smärta, öppen kirurgi, kirurgi vid kvinnliga bråck och kraftig smärta direkt postoperativt. 

För att minska risken för postoperativ smärta krävs noggrann dissektion i ljumsken med visualisering av de tre sensoriska nerverna i området: ilioinguinalis- och iliohypogastricus-nerverna samt den genitala grenen till genitofemoralis-nerven. Man vet i dag att den långvariga postoperativa smärtan minskar med tiden och att detta sker även efter många år. Laparoskopisk teknik minskar risken för långdragen postoperativ smärta och leder också till mindre smärta direkt efter operationen. 

Risken för postoperativ smärta är ett av huvudskälen till att inte operera om patienten inte har symtom eller endast lindriga symtom [11]. Ischemisk orkit är en ovanlig men fruktad komplikation (0,7 procent) [18]. Den orsakas av att man under operationen skadat artär och/eller vener till testikeln. Ett enkelt sätt att minska risken för detta är att man vid skrotala bråck inte dissekerar loss hela bråcksäcken i skrotum utan lämnar den in situ. Dissektionen sker i stället bara runt halsen av bråcksäcken proximalt. Detta minskar dissektionsytan påtagligt och därmed risken för kärlskada.

Svenskt bråckregister

Svenskt bråckregister startade 1992 och täcker i dag 98 procent av alla ljumskbråcksoperationer som utförs i landet. Det totala antalet operationer i registret överstiger 260 000 [2]. Registret kännetecknas av mycket hög kvalitet, och världsunika resultat av studier från registret har rönt och röner alltjämt hög aktning i internationella kirurgsammanhang [2]. Danmark har också ett mycket fint bråckregister, och Norden är världsledande på området. 

Patienterna i Sverige följs via sina personnummer fram till eventuell reoperation på grund av recidiv oavsett var i landet reoperationen utförs. Varje deltagande enhet ska rapportera in alla komplikationer som sker inom 30 dagar postoperativt. Det sker kontinuerligt en validering av inrapporterade data. Fem oberoende kontrollanter besöker varje år 10 procent av anslutna kliniker och validerar det de rapporterat in och följer upp att alla utförda operationer har registrerats. 

Genom de resultat som presenteras av bråckregistret vet vi i dag att kvaliteten på svensk bråckkirurgi hela tiden förbättras. Risken för reoperation inom 5 år har minskat från 5 procent till 2,5 procent, och andelen operationer av recidivbråck har minskat från 17 procent 1995 till 9 procent 2012 [2]. Allt fler operationer kan ske i dagkirurgi, och denna andel har ökat från 35 procent till i dag 80 procent.