Farmakologisk symtomlindring i livets slutskede

I livets slutskede är det inte ovanligt att patienter besväras av smärta, illamående, andnöd/rosslingar, oro/ångest eller konfusion. Baserat på ett synsätt där möjliga mekanismer eftersöks och bakomliggande orsaker behandlas är det ofta möjligt att med relativt enkla farmakologiska åtgärder lindra dessa symtom på ett tillfredsställande sätt.

Syftet med denna ABC-artikel är att ge praktisk vägledning om och förslag på farmakologisk symtomlindring för vuxna patienter i palliativt sjukdomsskede, med främsta fokus på den döende patientens vanligaste symtom. Icke-farmakologisk behandling är naturligtvis viktig för denna patientgrupp men kommer inte att beröras i denna artikel. 

Denna artikel är riktad gentemot teamet som vårdar patienten utanför den specialiserade palliativa vården, t ex inom den allmänna hemsjukvården och på akutsjukhus. Råden är allmängiltiga och inte diagnos­specifika. Cancer har länge stått i fokus för den specialiserade palliativa vården, men kunskapen är applicerbar också på andra diagnosgrupper. 

Palliativ medicin är ett ungt forskningsområde, och vi bygger våra råd om handläggning på tillgänglig evidens men också på professionens gedigna erfarenhet. En gyllene regel är att endast behandla de symtom som är besvärande.

När patienten i livets slutskede inte längre kan ta perorala läkemedel bör nödvändiga läkemedel administreras parenteralt och då gärna subkutant. Intra­muskulär administration bör undvikas, eftersom patienten ofta har liten muskelmassa, det kan vara smärtsamt och det finns risk för att andra strukturer skadas. Rektal tillförsel ger osäkert upptag på grund av varierande sfinktertonus och eventuell rektal obstipation; dessutom kan det medföra obehag för patienten och vara integritetskränkande. Subkutan tillförsel har använts inom den palliativa vården sedan 1980-talet och har färre komplikationsrisker än intravenös administration. En kvarliggande subkutan nål centralt på bröstkorgen fungerar ofta utmärkt.

Andnöd och rosslingar  

Andnöd

Andnöd är ett av de vanligaste symtomen hos patienter med icke-malign sjukdom i palliativt skede. Andnöd är plågsamt och är för denna patientgrupp ofta vad smärta är för cancerpatienten. Att övervaka saturation eller kontrollera blodgaser hos den döende patienten har ingen plats, utan behandlingen ska styras utifrån den subjektiva upplevelsen av andnöd och den kliniska bedömningen. Enligt en systematisk översikt förekommer andnöd hos 10–70 procent av patienter med cancer, 60–88 procent hos patienter med hjärtsjukdom och hos 90–95 procent av patienter med KOL [1]. 

Orsakerna till andnöd vid livets slut är många, och behandlingen bör vara orsaksstyrd i den mån det går. När detta inte längre är lämpligt finns god evidens för att administrera lågdos morfin peroralt eller parenteralt vid andnöd [2-4]. Evidens för att ge nebuliserat morfin finns inte.

Rosslingar

Rosslingar förekommer hos 12–92 procent i livets slutskede [5]. Hos den döende patienten fungerar inte de vanligtvis effektiva host- och sväljreflexerna, varvid sekret ansamlas i svalget och/eller i luftvägarna. Detta ger upphov till ökad luftturbulens och i sin tur det rosslande ljudet, som ofta kan upplevas som mycket obehagligt, särskilt för anhöriga. 

Det finns en tradition att använda antikolinergika i dessa sammanhang. Evidensen är dock tveksam för att antikolinergika har bättre effekt än placebo [6]. Dessutom tillkommer risker för besvärande biverkningar i form av muntorrhet och urinretention hos en patient som ofta inte kan meddela detta. Antikolinergika anses inte kunna torka ut det redan bildade slemmet, utan endast motverka nybildning av slem. Det sekret som redan finns torkar ut eller dräneras genom lägesändring. Att suga bort slem i svalg eller luftvägar rekommenderas inte, eftersom det ofta leder till en ond cirkel med ökad slemproduktion. 

Om antikolinergika ska ges, bör det erfarenhetsmässigt ske så tidigt som möjligt när rosslingarna har uppkommit och dessutom i ordentlig dos. I Sverige finns parenteralt skopolamin endast som del i morfin–­skopolamin. Detta bör undvikas, eftersom det är ett blandpreparat och skopolamin dessutom passerar över blod–hjärnbarriären med risk för centrala biverkningar. Butylskopolamin och glykopyrron passerar inte i lika stor utsträckning och är därför att föredra. 

Illamående

Illamående förekommer hos 40–70 procent av cancerpatienter i palliativt skede [7]. Även hos hjärtsviktspatienter i detta skede är det inte ovanligt med illamående [1]. Orsakerna till illamående är många. 

Läkemedel

Metoklopramid är en dopaminrecep­torblockerare med både centralt verkande antiemetisk effekt via dop­amin-2-receptorn i triggerzonen och motilitetsfrämjande effekt inom ventrikel–duodenum–tunntarmsområdet via 5-HT₄-receptorer. Vid mycket höga doser har metoklopramid även 5-HT₃-blockerande effekt [8].

Haloperidol har dopaminreceptorblockerande egenskaper och utövar effekt främst på kemoreceptor­triggerzonen. En mycket låg dos kan räcka för att effektivt bryta illamåendet.

Olanzapin har dopaminreceptorblockerande egenskaper men har bredare profil än haloperidol och verkar på ett flertal olika receptorsystem.

5-HT₃-antagonister används i stor utsträckning i samband med strålbehandlings- och cytostatikautlöst illa­mående. 5-HT₃-antagonister har generellt sett liten plats i behandlingen i livets slutskede, bl a på grund av biverkningar som förstoppning.

Betametason kan ges vid diffust illamående i livets slutskede när förstahandspreparaten är otillräckliga. Betametason kan också öka aptiten, minska smärta och ha allmänt uppiggande effekt [9]. 

Butylskopolamin, glykopyrron och skopolamin har spasmolytisk effekt på den glatta muskulaturen i mag–tarmkanalen och utövar en kompetitiv antimuskarin­erg effekt i bl a kräkcentrum [10]. 

Antihistaminer hämmar signaler till kräkcentrum från innerörat, vilka kan utlösa illamående. Meklozin kan prövas vid både rörelseutlöst och opioidutlöst illamående.

Bensodiazepiner kan ha en plats i behandlingen om ångest utlöser eller förstärker illamåendet. Förslag på läkemedel är oxazepam eller i andra hand lorazepam, som har direkt antiemetisk effekt förutom att verka ångestdämpande [8]. Lorazepam är dock mer sederande än oxazepam.

Oro och ångest

Oro, ångest och depression är vanligt men underdia­gnostiserat inom den palliativa vården, och det är en stor spridning på prevalenssiffrorna. En retrospektiv studie från USA gjord på patienter med avancerad cancer i kontakt med en palliativ vårdenhet visade att 44 procent av patienterna besvärades av ångest. De fann även att patienter med ångest hade somatiska symtom i större utsträckning [11].

Det är naturligt att känna oro inför den annalkande döden, och det är då viktigt att försöka skilja mellan denna oro och reell ångest. Förutom den farmakologiska behandlingen är det värt att påpeka att det i många fall går att lindra »vanlig« oro genom icke-farmakologiska åtgärder såsom samtal, lagom med information till patient och anhöriga samt närvaro av en kär anhörig. 

Om det snarare rör sig om ångest som skapar lidande för patienten, bör denna behandlas även farmakologiskt med anxiolytika; rekommendationerna skiljer sig inte från dem som ges till andra patientgrupper [12]. Vid parenteral behandling rekommenderas midazolam framför diazepam på grund av fördelar med kortare halveringstid, att det kan ges subkutant och att det har färre aktiva metaboliter med mindre ackumulationsrisk än diazepam.

Ångest kan även vara uttryck för smärta, ha andra somatiska orsaker eller ingå som del i depression. 

Konfusion

Upp till så mycket som 80 procent av patienter med cancersjukdom är konfusoriska under de sista dagarna eller timmarna i livet. Hos andra patientgrupper i livets slutskede är siffran ca 40 procent [13]. Lindrig konfusion i livets slutskede behöver inte orsaka lidande hos patienten och ska då inte heller behandlas. Hyper­aktiv konfusion med motorisk oro och agitation är däremot mycket påfrestande och ska ses som ett akutmedicinskt tillstånd.

Konfusion är ett komplext tillstånd som ofta kan missas eller feltolkas. Det finns många orsaker och därmed många tänkbara etiologiska behandlingar. Bland de viktigaste orsakerna och de som kan vara föremål för relativt enkla åtgärder hos en patient i slutskedet bör nämnas hyperkalcemi, urinstämma, infektion, utsättning av läkemedel och opioidrotation (byte från en opioid och/eller administrationsmetod till en annan för att uppnå bättre smärtlindrande effekt). 

Om adekvata omvårdnadsåtgärder är vidtagna och patienten befinner sig i palliativt skede men inte i livets absoluta slut, bör orsaksinriktad behandling ges. Vid livets slutskede bör behandlingen i stället vara symtomlindrande; ett lämpligt läkemedel är haloperidol. 

Balansgången mellan god symtomlindring och acceptabel sederingsnivå är svår. För patient och anhöriga är det av största vikt att känna att möjligheten till att föra samtal och säga farväl inte berövas dem. 

Smärta

Nästan två tredjedelar av alla patienter med avancerad cancersjukdom lider av smärta, och det är därför viktigt att kunna göra en smärtanalys med anamnes och status och behärska grundläggande principer för farmakologisk smärtlindring [14]. Fokus här ligger dock endast på praktiska aspekter kring smärtlindring till den döende patienten. Det finns ett flertal olika smärtskattningsverktyg, t ex Abbey Pain Scale, som kan användas för att utvärdera smärta och effekt av insatta åtgärder hos patienter som inte kan uttrycka sig verbalt. 

Det är viktigt att rent symtomlindrande farmakologisk behandling fortsätter i livets slutskede, och eftersom många patienter får svårt att ta tabletter behöver det finnas alternativa administrationsvägar. Om patienten får stark opioid kan ofta peroralt paracetamol sättas ut. Vid svår inflammatorisk smärta i livets slutskede kan parecoxib eller ketorolak ges subkutant eller intravenöst.

Vid pågående peroral opioidbehandling behöver byte till parenteral administration ske när patienten inte längre kan ta tabletter. I den specialiserade pallia­tiva vården finns stor erfarenhet av att använda subkutan smärtpump, men om det inte finns tillgång till sådan kan opioid ges subkutant var fjärde timme via en kvarliggande subkutan nål. 

Vid större opioiddoser kan det vara lämpligt att konvertera till hydromorfon, som är ca 5 gånger mer potent än parenteralt morfin, vilket leder till minskad volym av administrerat läkemedel. Fentanylplåster kan övervägas vid stabilt opioidbehov och svårigheter att ta tabletter. I livets slutskede är det dock inte ovanligt med övergång till eller komplettering med subkutan opioidbehandling, eftersom kakexi, hypoalbumin­emi och torr hud leder till försämrad effekt av transdermal behandling [15]. 

Utsättning av läkemedel

I den sena palliativa fasen är det särskilt viktigt att utvärdera vilken nytta läkemedlet gör för patienten och om det finns risker för oönskade biverkningar och interaktioner med andra läkemedel. Det är angeläget att eftersträva så få läkemedel som möjligt, särskilt när patienten börjar närma sig eller befinner sig i döendefasen. God vägledning finns i boken »FAS UT 3« [16]. 

Under livets absoluta slutskede klarar patienten inte längre att ta perorala läkemedel, vilket blir en »naturlig« väg att sätta ut behandlingen. Det är då angeläget att sätta in parenterala beredningsformer av analgetika, antiemetika, anxiolytika och andra rent symtomlindrande läkemedel. 

Dropp och total parenteral nutrition

Det är ofta svårt för anhöriga att acceptera att kroppen inte längre kan ta emot vätska och näring, eftersom det är djupt rotat i oss att äta för att leva och vara friska. Det är av pedagogiskt värde att förklara att dropp i detta skede snarare kan leda till att patienten mår sämre med ökad andfåddhet [17], vätskeretention och vätskeutträde i form av pleuravätska, ascites, ökad luftvägssekretion och perifera ödem. »Man dör inte för att man slutar äta och dricka, utan man slutar äta och dricka för att man är döende.« 

Döende patienter lider ofta av muntorrhet. Detta lindras inte av parenteral vätskebehandling utan genom god munvård. Parenteral nutrition har ingen plats i livets slutskede.

Antibiotika

För den döende patienten skiftar fokus och syfte med antiinfektiös behandling från att vara kurativt syftande till att eventuellt ha en plats som symtomlindring. De vanligaste infektionerna drabbar urin- och luftvägar [18, 19]. Det är en utmaning att hos den palliativa patienten avgöra om förekomst av feber, CRP- och LPK-stegring beror på infektion, tumörsjukdom eller andra orsaker. 

Enligt en studie sågs ingen skillnad i överlevnad hos cancerpatienter under de 4 sista veckorna i livet beroende på om de hade infektion eller inte eller om de fick antibiotika eller inte [18]. Evidens finns för att antibiotika verkar symtomlindrande hos patienter med urinvägsinfektion, medan evidensen är mer sparsam för andra infektioner [18, 20].

Sammanfattningsvis kan man ofta med relativt enkla medel erbjuda en god symtomlindring i livets slutskede.

Läs även författarintervjun med Meis Omran