IBS (irritable bowel syndrome) eller irritabel tarm är en vanligt förekommande funktionell mag–tarmsjukdom som definieras enligt Rom IV-kriterierna. Prevalensen skattas till 11 procent, och de flesta med IBS är kvinnor. IBS medför sänkt livskvalitet för drabbade individer och stora kostnader för samhället. Med en rationell handläggning på rätt vårdnivå spar vi tid och resurser samt undviker onödigt lidande för patienterna [1-3].

Orsaker

Avvikande tarmmotilitet, visceral hypersensitivitet och störd kommunikation mellan hjärna och tarm är centrala patofysiologiska mekanismer. Patogenesen är multifaktoriell, där genetiska och immunologiska faktorer, tarmfloran och det enteroendokrina systemet har uppmärksammats på senare tid. I vissa fall har IBS-debuten skett i anslutning till gastroenterit [1, 3].

Symtom

IBS kännetecknas av buksmärta i kombination med avföringsrubbning. Det är vanligt att symtomen fluktuerar med tidvis besvärsfria eller lindrigare perioder. Förvärrade symtom i samband med matintag är vanligt. Buksmärtan är ofta utbredd, och smärtlokalisationen kan variera. Det är vanligt med en känsla av ofullständig tarmtömning, brådskande behov av att gå på toaletten, slem i avföringen samt behov av att krysta vid tarmtömning. Många besväras av uppblåsthet eller en känsla av buksvullnad [1, 3, 4].

Det finns en stor överlappning med andra funktionella mag–tarmsjukdomar, till exempel funktionell dyspepsi. Extraintestinala symtom och andra somatiska syndrom förekommer ofta samtidigt som IBS [1, 2]. Psykiska symtom, som ångest och depression, inverkar som oberoende riskfaktor för insjuknande i IBS och är vanligare bland de patienter som har mest besvär [1, 3].

Utredning och diagnostik

Diagnosen är symtombaserad enligt Rom IV-kriterierna [4, 5]. Det krävs en kombination av buksmärta och avföringsrubbning som förelegat minst 6 månader för att IBS-diagnosen ska övervägas. Utredningens omfattning bestäms av patientens ålder och symtom samt förekomst av alarmsymtom. Riktlinjer för utredning finns angivna av Svensk gastroenterologisk förening. Dessa riktlinjer kommer att uppdateras 2018. Baserat på det aktuella kunskapsläget rekommenderas nedanstående utredningsförfarande.

Anamnes

Anamnesen utgör basen i diagnostiken. En god konsultationsteknik med öppna frågor och aktivt lyssnande främjar patient–läkarrelationen och leder ofta till att patienten själv ger en karakteristisk beskrivning av IBS. En illustrerad Bristolskala är användbar då patienten ska beskriva sina avföringsvanor [3]. Utifrån avföringskonsistensen kan sedan en subklassificering av IBS göras, vilket har betydelse för diagnostik och behandling [4, 5]. Eventuell viktnedgång, rektal blödning samt hereditet för kolorektal cancer efterfrågas. Förekomst av multipla extraintestinala symtom stödjer en IBS-diagnos och behöver inte utgöra grund för omfattande utredningar. Däremot är det av stort värde om dessa uppmärksammas och förklaras [1, 6].

Status

En somatisk undersökning ska alltid utföras. I de flesta fall är resultatet invändningsfritt, men smärta vid bukpalpation och synlig bukdistension kan noteras hos somliga. Rektoskopi ingår i utredningen av patienter med diarré eller anamnes på rektal blödning.

Provtagning

Endast ett fåtal laboratorieprov krävs om patienten har en typisk anamnes utan alarmsymtom. I samband med provtagningen är det lämpligt att informera patienten om att ett normalt utfall är förväntat och stödjer IBS-diagnosen. Blodstatus, SR eller CRP och antikroppar mot transglutaminas (celiakiprov) kontrolleras på alla. Vid diarrédominans hos patienter under 50 år kan kontroll av fekalt kalprotektin vara av värde. Ytterligare prov tas endast vid misstanke om annan sjukdom som kan bidra till symtomen. Rutinmässig undersökning av hemoglobin i feces rekommenderas inte [1, 6].

Laktosintolerans bedöms lämpligen anamnestiskt utan annan diagnostik än mjölkrestriktion och provokation vid misstanke om att detta bidrar till symtomen. Det är inte indicerat att screena för födoämnesallergi vid IBS [6].

Övriga undersökningar

Förhöjda nivåer av fekalt kalprotektin motiverar utredning med koloskopi avseende inflammatorisk tarmsjukdom. Vid förekomst av vattniga diarréer och/eller en diarrédominerad IBS-bild hos äldre patienter finns möjligheten att symtomen orsakas av mikroskopisk kolit, för vilken kalprotektin inte är en tillförlitlig markör. Koloskopi med biopsi rekommenderas därför hos patienter över 50 år med diarré som dominerande symtom [1, 3, 6]. Provbehandling med gallsaltsbindare eller utredning av gallsaltsmalabsorption med 75Se-HCAT-test kan övervägas vid diarrédominans efter att annan patologi har uteslutits. Vid alarmsymtom, avvikande fynd i status eller prov, stark hereditet för kolorektal cancer eller persisterande diarréer trots behandling måste en mer grundlig utredning övervägas [6].

Nuvarande riktlinjer enligt standardiserade vårdförlopp innebär att vissa patienter med symtom som kan förekomma vid IBS i dagsläget ska erbjudas utredning enligt dessa. Det nationella vårdprogrammet för tjock- och ändtarmscancer anger att »ändring av annars stabila avföringsvanor i mer än 4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 40 år ger omedelbart välgrundad misstanke och ska remitteras till utredning utan vidare undersökningar«. Även i vårdprogrammet för äggstockscancer framhålls att nytillkomna besvär med frekvent återkommande buksmärta och ändrade avföringsmönster utan annan uppenbar orsak, i synnerhet hos kvinnor över 50 år, ska föranleda misstanke om ovarialcancer [7]. Dessa riktlinjer kan delvis bli svåra att följa på ett klokt vis hos patienter med etablerad IBS-diagnos där fluktuerande symtom är vanliga.

Behandling

Majoriteten av IBS-patienter bör skötas i primärvården, och det är viktigt att understryka att framgångsrik behandling av denna patientgrupp bygger på personcentrerad vård och goda patient–läkarrelationer. Vid diagnostiska svårigheter, svårlindrade symtom eller behov av sjukskrivning på grund av IBS kan remiss för förnyad bedömning hos gastroenterolog vara motiverad. Behandlingen baseras på vilka symtom som dominerar och deras svårighetsgrad. Läkemedelsbehandling ska utvärderas och en tydlig behandlingseffekt eftersträvas för att motivera fortsatt förskrivning.

Nedan presenteras ett behandlingsförslag med tre nivåer. Behandlingsinsatserna i nivå 1 ska erbjudas alla patienter oavsett symtomens svårighetsgrad. För patienter med lindrig IBS är lugnande besked, information och livsstilsåtgärder ofta fullt tillräckligt. Nivå 2 gäller främst patienter som har mer frekventa besvär och som känner sig hindrade i vardagen av sina symtom. Här ingår psykologisk behandling samt läkemedelsbehandling riktad mot ett eller flera symtom. Nivå 3 är avsedd för den lilla grupp av patienter som har dagliga besvär med svåra symtom som är funktionsmässigt och socialt hindrande och där det ofta även föreligger samsjuklighet. För denna grupp är det extra viktigt med regelbunden uppföljning och läkarkontinuitet.

Nivå 1. Lindriga symtom

En tydligt förmedlad IBS-diagnos är sannolikt den viktigaste behandlande åtgärden. Beroende på tillgänglighet och patientens behov kan det innebära muntlig information tillsammans med en informationsbroschyr eller IBS-skola. Klinisk erfarenhet talar starkt för att kostbehandling är till nytta för många patienter. Ett ökat intag av lösliga fibrer har visat effekt vid IBS med förstoppning (IBS-C). Probiotika kan ha gynnsam effekt, men någon säker rekommendation angående preparatval eller bakteriestam kan inte göras i nuläget. Mindre portioner, fettreduktion och begränsning av mängden svår- eller icke absorberbara kolhydrater (så kallad låg-FODMAP-diet) kan provas. Dietist bör konsulteras vid mer uttalade födoämnesrelaterade besvär där uteslutningsdieter övervägs. Stress och psykosociala faktorer bidrar till besvären hos många. Fysisk aktivitet minskar förstoppningssymtom, och det finns studier som tyder på att det kan ha effekt på flera symtom vid IBS [2, 4, 6].

Nivå 2. Måttliga symtom

Psykologisk behandling kan lindra besvären vid IBS och används som enda behandling eller tillsammans med läkemedel. Starkast stöd finns för KBT, dynamisk psykoterapi och hypnoterapi, men visst stöd finns även för avslappning och mindfulness [2, 6].

När tarmfunktionsrubbningen stör mer än buksmärtan är förstahandspreparatet vid IBS med diarré (IBS-D) loperamid, som kan administreras intermittent eller kontinuerligt. Behandlingen inleds med 2 mg dagligen och justeras utifrån terapisvar i dosintervallet 1–8 mg dagligen. Gallsaltsbindare kan prövas, ensamt eller i kombination med loperamid. Initialt ges 1–2 doser dagligen, vilket ökas tills effekt erhålls eller till uppnådd maxdos enligt Fass. Eluxadolin (Truberzi) är ett nytt behandlingsalternativ med indikationen IBS-D där den kliniska erfarenheten i Sverige ännu är liten [2, 6].

Förstahandspreparatet vid IBS-C är bulkmedel i form av av ispaghulaskal (Vi-Siblin, Lunelax) eller sterkuliagummi (Inolaxol). Om behandlingen inte får önskad effekt kan osmotiska laxermedel, som makrogol (Forlax, Movicol) eller laktulos prövas. Två nya läkemedel kan övervägas för patienter med svårbehandlad förstoppning. Linaklotid (Constella) har indikationen måttlig till svår IBS-C där annan behandling inte är effektiv eller tolereras, men subventioneras endast för patienter med svåra symtom. Prukaloprid (Resolor) har indikationen kronisk förstoppning där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Behandling med linaklotid och prukaloprid ska följas upp och utvärderas efter fyra veckor [2, 6].

När buksmärtan stör mer än tarmfunktionsrubbningen kan spasmolytika (hyoscyamin [Egazil] eller papaverin) användas intermittent vid måltidsutlösta besvär eller kontinuerligt med dosering enligt Fass. Pepparmyntolja är ett receptfritt alternativ som relaxerar glatt muskulatur och tycks ha viss effekt mot buksmärta [2, 6].

Mot gaser och uppblåsthet vid IBS finns inget läkemedel som är bevisat effektivt. Dimetikon är lokalt verkande mot gaser i mag–tarmkanalen utan evidens för lindrande effekt vid IBS. Iberogast är ett växtbaserat läkemedel med okänd verkningsmekanism som används av många IBS-patienter, men det saknas välgjorda studier avseende effekten på IBS-symtom [2, 6].

Nivå 3. Svåra symtom

Centralt verkande eller neuromodulerande läkemedel, framför allt antidepressiva, kan prövas hos motiverade patienter med långvariga och svåra buksmärtor som inte svarar på annan behandling. Observera att opioidanalgetika inte är ett behandlingsalternativ vid IBS då det finns en betydande risk att utveckla beroende och en paradoxalt förvärrad buksmärta, så kallat narkotiskt tarmsyndrom [8].

Flera grupper av antidepressiva läkemedel har smärtmodulerande effekter oberoende av deras psykiatriska effekt. Tricykliska antidepressiva (TCA) i dos 25–50 mg till natten och serotoninåterupptagshämmare (SSRI) doserade som vid behandling av depression är mest studerade vid IBS och har visat god effekt. Till patienter med psykiatrisk komorbiditet blir SSRI ofta ett lämpligt val då de kan ges i antidepressiv och ångestbehandlande dos. Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) är mindre väl studerade vid IBS, men har visat god effekt vid flera andra smärttillstånd. De ges i doserna 150–225 mg venlafaxin eller 30–90 mg duloxetin dagligen för att få den noradrenerga effekt som krävs för smärtmodulering. Preparatens biverkningsprofil kan med fördel vägas in: TCA ökar gastrointestinal transittid, vilket kan vara önskvärt vid diarré, och den sederande effekten kan utnyttjas vid sömnsvårigheter. SSRI minskar transittiden och kan vara att föredra vid förstoppning. Kombinationsbehandling med TCA och nya generationens antidepressiva kan övervägas i vissa fall [2, 8].

Dessa IBS-patienter har ofta ett flertal somatiska och psykosociala problem som i det ideala fallet handläggs i samarbete på ett multidisciplinärt vis där primärvården har en viktig sammanhållande roll.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.