Affektiv sjukdom är ett paraplybegrepp som framför allt täcker unipolär depression och bipolära syndrom. Här fokuseras på bipolära syndroms diagnostik, främst utgående från ICD-10, och läkemedelsbehandling, i stora drag baserat på Svenska psykiatriska föreningens riktlinjer för bipolär sjukdom.

Bipolär sjukdom

Huvudsymtomen för bipolär sjukdom är en förskjutning av stämningsläge samt aktivitetsnivå som varar från dagar till veckor vid maniforma tillstånd och från veckor till månader vid depressiva tillstånd. Funktionsnedsättning är obligat för diagnos. Sjukdomen är som regel episodisk med friska intervall där­emellan. En postpubertal debut och en hereditär komponent är viktiga anamnestiska uppgifter att beakta vid dia­gnostik, särskilt vid bipolära syndrom och recidiverande depressioner [1]. Utöver huvudsymtomen observeras under sjukdomsepisoden också kognitiva, motoriska, sensoriska samt vegetativa symtom [2]. Ångest är ett vanligt symtom som orsakar ett påtagligt lidande. Vid måttliga till svåra affektiva tillstånd kan det utvecklas riskbeteenden.

Bipolär sjukdom indelas i typ 1, med förekomst av depressioner och manier, och typ 2 med depressioner och hypomanier. Bipolär sjukdom UNS (ospecificerad) innebär att det finns starka tecken på en bipolär sjukdom men de formella kriterierna är inte uppfyllda.

Övriga affektiva sjukdomar

Vid schizoaffektiva syndrom förekommer affektiva episoder men också positiva psykotiska symtom under den eutyma fasen.

Cykloid psykos finns inte som en egen diagnostisk entitet i DSM och benämns utanför det bipolära spektrumet i ICD-10. Tillståndet ingår dock ofta i ett bipolärt sjukdomsförlopp, särskilt bipolär sjukdom typ 1, och förekommer ofta vid allvarliga postpartumtillstånd. Symtombilden, vid sjukdomsepisoder, karakteriseras av konfusoriska, affektiva samt psykotiska symtom. Tillståndet fluktuerar snabbt (ibland timme för timme) och svarar ofta prompt på elektrokonvulsiv terapi (ECT) [3]. Profylaktisk behandling följer ofta samma regim som bipolär sjukdom typ 1.

Vid svåra recidiverande depressioner finns det fog för handläggning som vid bipolära syndrom [4].

Diagnostik

Diagnostik av bipolär sjukdom är en klinisk bedömning. Laboratoriediagnostik och neuroradiologiska undersökningar används för att utesluta organiska orsaker till en affektiv symtombild. På grund av de potentiellt neurodegenerativa effekter som sjukdoms­skoven har är det viktigt att tidigt identifiera diagnos och snabbt häva de affektiva episoderna [5]. Vid utredning krävs en systematisk exkludering av andra etiologier till affektiva tillstånd som kan grumla diagno­stiken. Missbruk är viktigt att beakta vid både maniska och depressiva tillstånd. 

Vid depressiva tillstånd är det också viktigt att beakta sociala stressorer, precis som för den heterogena gruppen unipolär depression. Differentialdiagnostik mot andra psykiska tillstånd kan vara svår, framför allt mot andra tillstånd med affektiv instabilitet, till exempel personlighetssyndrom eller ADHD [6]. Det karakteristiska episodiska förloppet är därför viktigt att identifiera, och diagnostik kan underlättas med särskilda principer. 

Behandling

Det centrala vid bipolär sjukdom är förebyggande stämningsstabiliserande läkemedel. De psyko­pedagogiska och psykologiska interventionerna har stor betydelse för acceptans av diagnos samt behandlingsfölj­samhet [7, 8]. Målet med den förebyggande behandlingen är som regel återgång till symtomfrihet samt full funktionsnivå. Fördröjning av akut och profylaktisk behandling försämrar prognos, orsakar lidande för patienten, dennes omgivning och samhället i stort på grund av sjukskrivningar och produktionsbortfall. 

Sjukdomsförlopp, episodtyper, ålder, somatisk och psykisk samsjuklighet är viktiga faktorer att beakta vid terapival [9, 10]. Vid graviditet följs särskilda behandlingsprinciper.

Profylaktisk behandling med läkemedel

Litium. Litium är förstahandsval vid behandling av bipolär sjukdom typ 1 men kan också användas vid bipolär sjukdom typ 2, terapiresistent och recidiverande depression samt schizoaffektiva syndrom. Det är även effektivt som profylax efter ECT vid unipolär depression, oftast i kombination med antidepressiva läkemedel [11]. Klinisk erfarenhet och familje- och genetikstudier talar för en hereditär komponent av litiumrespons vid affektiv sjukdom [12, 13]. 

Litium har använts sedan John Cade visade dess effekt mot mani 1949. Därefter har Mogens Schou gjort en stor forskningsinsats för att visa litiums profylaktiska egenskaper [14]. Evidensen har stärkts sedan dess, och man vet nu att litium ger bäst skydd mot återfall i alla typer av affektiva skov, minskar risken för suicid och även skyddar mot andra patologiska fenomen såsom neurodegeneration [15-18].

Andra överväganden vid val av läkemedel. Symtomfrihet med litium i monoterapi uppnås i ungefär en tredjedel av fallen [19, 20]. Ytterligare en tredjedel klarar sig med få farmakologiska tillägg. Den sista tredjedelen är i behov av en mer komplex behandling, vid till exempel snabbsvängande förlopp (så kallad »rapid cycling«) eller atypiska affektiva episoder. Vid före­komst av blandtillstånd kan valproat vara fördelaktigt jämfört med litium [9]. 

Vid bipolär sjukdom typ 2 är depression det kliniska problemet, och antimanisk profylax inklusive litium är inte alltid förstahandsvalet. Här kan till exempel lamotrigin användas i monoterapi, men patienten bör alltid få information om potentiella hudbiverkningar [9]. Då behandlingen, oavsett typ av bipolär sjukdom, är långvarig bör biverkningaroch indikation diskuteras noga med patienten före val av underhållsbehandling.

Kombinationsbehandling. Om monoterapi inte räcker för att nå remission bör man ta ställning till om and­ra bidragande faktorer, såsom stress eller missbruk, bör åtgärdas. Lindriga symtom kan handläggas med psykopedagogisk eller psykologisk intervention. Fysisk aktivitet förbättrar den allmänna hälsan och kan även ha effekt mot ångest vid bipolär sjukdom [21]. Serum-litium (S-Li) bör optimeras innan utökad farmakologisk behandling övervägs. Psykisk och somatisk samsjuklighet bör också beaktas, till exempel ADHD, personlighetssyndrom, ångestsyndrom, metabolt syndrom, malignitet eller hormonella rubbningar. Farmakologisk tilläggsbehandling med övervägande av biverkningsprofil ska rikta sig mot det problem som återkommer. Antipsykotiska depåpreparat kan övervägas i särskilda fall [9].

Behandling av akuta affektiva tillstånd

Efter ställd diagnos ska observansen på tidiga tecken på återinsjuknande iakttas och behandling påbörjas redan innan en affektiv episod blir manifest. Första steget i handläggning bör vara kontroll av följsamhet, till exempel genom kontroll av S-Li. Man bör även beakta typen och graden av riskbeteende samt hur snabba insjuknanden patienten har i det affektiva tillståndet, då dessa faktorer kan styra behovet av snabba behandlingsinsatser och slutenvård.

Sömnstörning och ångest är de två symtom som orsakar det mest kännbara lidandet och där man kan nå snabbast resultat vid behandling. Sömnpreparat ska därför ges tidigt och generöst. Vid svår ångest och sömnstörning ges mer potent behandling som beskrivs under behandling av akut mani samt blandtillstånd. Det krävs oftast behandling med andra läkemedel utöver litium om tillståndet är av måttlig till svår grad, oavsett typ av affektivt skov.

Mani. Första steget i handläggning är utsättning av eventuella preparat som potentierar eller orsakar mani, till exempel psykostimulantia och antidepressiva läkemedel. Följande behandlingskombination sätts in och trappas därefter ut i takt med att remission inträder [9,22]:

  • Valproat 750–1000 mg 2 gånger dagligen (graviditetstest före insättning).
  • Olanzapin 15–20 mg till kvällen.
  • Nitrazepam 5–10 mg till natten eller annat bensodiazepinliknande preparat.

Vid mani är även litium i det övre terapeutiska intervallet effektivt. När remission är nådd ska man vanligtvis sänka S-Li till underhållsdos. Patientens tidigare behandlingsrespons ska beaktas vid terapival.

Vid svår agitation byts peroral antipsykotisk medicinering ut mot agitationsbehandling i form av intramuskulära injektioner med [23]:

  • Haloperidol 5–10 mg
  • Prometazin 50–100 mg.

Om prometazin inte finns tillgängligt i injektionsform (licenspreparat) kan man ge lorazepam 4 mg (licenspreparat) eller annan bensodiazepin. Zuklopentixolacetat, 100–150 mg, med effekt upp till 48 timmar, ges som tillägg om risken för våld är förhöjd över längre tid. Vid farmakaresistens bör man överväga ECT, vilket också är förstahandsval vid till exempel deliriös mani [24].

Omvårdnadsmässigt är det viktigt med viss begränsning av stimuli, trygg och strukturerad miljö med ett lågaffektivt bemötande, upprätthållande av rutiner för till exempel mat, men framför allt sömn.

Svår bipolär depression. ECT är den mest effektiva behandlingen vid depression med psykotiska symtom, hög suicidrisk samt katatoni [25]. Vid läkemedelsbehandling är effektiva alternativ begränsade, men följande behandlingar har god evidens: quetiapin 200–300 mg eller fluoxetin, 20–40 mg i kombination med olanzapin 5–10 mg [26, 27]. Fluoxetin kan dock orsaka övergång till mani, och det bör beaktas att dess långa halveringstid (4–6 dagar) i sådana fall kan utlösa ett långdraget problem.

Man kan även med adekvat maniskydd överväga andra antidepressiva läkemedel enligt riktlinjer för unipolär depression, vilka också kan kombineras med andra generationens antipsykotiska läkemedel. Långtidsprognosen av bipolär sjukdom kan påverkas negativt av antidepressiva läkemedel, men risken för övergången till mani kan regleras med maniskydd [28, 29]. Behandlingsstrategin vid svår depression fungerar lika väl vid måttlig depression. Vid tidigare god respons kan ECT övervägas även vid måttlig depression [30]. Litium har svag evidens vid behandling av akut depression, men man kan som förstahandsåtgärd prova att höja dosen inom det terapeutiska intervallet.

Omvårdnadsmässigt är det viktigt med stödjande samtal för att bryta automatiska negativa tankar, aktivering och deltagande i gruppaktiviteter, fysisk aktivitet samt upprätthållande av rutiner för till exempel mat och sömn.

Blandtillstånd. Vid blandtillstånd har patienten samtidiga symtom av både mani och depression. Tillståndets kriterier har förändrats efter införandet av DSM-5, men oavsett definition är det ett allvarligt tillstånd där den höga ångestnivån och suicidrisken bör beaktas. Behandling bör därför prompt initieras med en kort och potent kur anxiolytika (till exempel lorazepam 1–2 mg, 2–3 gånger per dag), utöver den kombination av läkemedel som rekommenderas för behandling av akut mani och depression, till exempel kombination av quetiapin och valproat. Även vid blandtillstånd ska man starkt överväga ECT [31].

Tvångsvård

Mani uppfyller oftast kriterier för tvångsvård. Det tredje kriteriet för tvångsvård manar dock till eftertanke då det förutom ett ja till heldygnsvård rör sig om ett samtycke till rimlig vårdtid och behandling. En övergång från frivillig heldygnsvård till tvångsvård enligt 11 § lagen om psykiatrisk tvångsvård kräver ett extra kriterium, i vilket det bedöms föreligga en akut förhöjd vålds- eller suicidrisk [32]. Svåra depressioner och blandtillstånd kan också uppfylla kriterier för tvångsvård, särskilt när det föreligger psykos eller suicidrisk utan samtycke till vården.

Riskbedömning

Suicidrisken är förhöjd vid depression, särskilt under och efter graviditet, vid blandtillstånd och vid psykotiska symtom under affektiva episoder [33]. Patienter med bipolär sjukdom utgör en högriskgrupp med 10–15 procent suiciddödlighet, och man bör därför vara generös med inläggning vid osäkerhet kring bedömning [34].

Våldsrisken kan vara förhöjd vid framför allt mani, men också vid blandtillstånd, och bör behandlas proaktivt med agitationsbehandling och inte reaktivt med vidbehovsmedicinering. Det finns inga validerade prediktiva skattningsskalor för våldsrisk, och bedömningen baseras därför på status och Bröset violence checklist [35]. 

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Diagnoskoder enligt ICD-10 

  • F23.0 för akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild, så kallad cykloid psykos.
  • F25.0–F25.2 samt F25.8–F25.9 för schizoaffektiva syndrom.
  • F30.0–02 samt F30.9 för uppvarvningsepisod där bipolär diagnos inte är fastställd. 
  • F31.0–F31.7 för bipolär sjukdom typ 1 i dess olika faser.
  • F31.8 för bipolär sjukdom typ 2, oavsett aktuellt tillstånd.
  • F31.9 för bipolär sjukdom UNS (ospecificerad), oavsett aktuellt tillstånd.

Epidemiologi

  • Prevalensen varierar beroende på hur det bipolära spektrumet definieras och beräknas; omkring 1–4 procent för bipolär typ 1 och 2 sammantaget i olika studier [39-41].
  • Jämn prevalens över tid.
  • Prevalensen påverkas inte märkbart av yttre omständigheter, det vill säga uppkomsten av sjukdomen har ingen korrelation till socioekonomisk stress eller andra yttre omständigheter.
  • Jämn könsfördelning.

Orsaker

Ett urval av orsaker till maniska tillstånd [42]

  • Kortisonbehandling
  • Hypertyreos
  • Alkohol, centralstimulantia och cannabis
  • Parkinsons sjukdom
  • Huntingtons sjukdom
  • CNS-infektioner
  • CNS-tumörer
  • Cerebrovaskulär incident
  • Antidepressiva läkemedel (överväg bipolär genes)

Ett urval av orsaker till depressiva tillstånd [42]

  • Alkohol och cannabis
  • Hypotyreos
  • Kognitiv svikt
  • Parkinsons sjukdom
  • Huntingtons sjukdom
  • Systemiska infektioner
  • Autoimmuna sjukdomar
  • Cancer

Diagnostisk skärpa

Den diagnostiska skärpan kan ökas med:

  • strukturerad diagnostisk intervju med exempelvis Mini internationell neuropsykiatrisk intervju (MINI) [43].
  • kritisk granskning av självrapporterade symtom samt yttre omständigheter, framför allt missbruk.
  • förloppsdiagnostik och observerbara sjukdomstecken som underlättar avgränsningen mot till exempel schizofreni, emotionellt instabilt personlighetssyndrom eller ADHD.

Behandlingsprinciper vid graviditet [9, 44]

  • Riskstratifiering av bipolär sjukdom för att avgöra indikation för behandling under graviditet. 
  • Risk–nyttaanalys ska göras för varje läkemedel.
  • Behandlingar som kan ges under graviditet med relativ säkerhet:
    – Litium, lamotrigin i doser upp till 300 mg, sertralin, prometazin, olanzapin, quetiapin samt ECT vid svåra och akuta tillstånd. 
  • Vid tveksamhet ska specialister, såsom neonatolog, obstetriker och subspecialiserad psykiater, kontaktas.

Insättning och uppföljning av litium [9]

  • Kontroll av P-kreatinin, TSH, B-glukos, S-Ca och P-albumin inför insättning.
  • Insättning litiumsulfat (Lithionit innehåller 6 mmol litium per tablett) 1 tablett, 2 gånger dagligen.
  • S-litium (S-Li) kontrolleras 1 gång per vecka och titreras fram till det att målkoncentration är uppnådd, vilket vanligtvis tar några veckor. Underhållsdos är 0,5–0,9 mmol/l.
  • S-Li och TSH kontrolleras minst 2 gånger per år. P-kreatinin, S-Ca, B-glukos, blodtryck och vikt kontrolle­ras minst 1 gång per år.

Dosering:
Litiums farmakokinetik är linjär vilket innebär proportionalitet mellan dos och koncentration. Detta innebär att om ett intag av T Lithionit, 3 tabletter/dygn (18 mmol) ger S-Li 0,6 mmol/l, bör 4 tabletter (24 mmol) ge S-Li 0,8 mmol/l.

Elektrokonvulsiv terapi, ECT [30, 31]

  • ECT kan med goda belägg användas vid samtliga typer av svåra affektiva episoder samt katatoni.
  • Avseende läkemedelsbehandling under pågående ECT-behandling rekommenderas generellt: 

– Dosreduktion av litium på grund av ökad risk för konfusion.

– Minskning eller utsättning av antidepressiva läkemedel på grund av ökad risk för serotonergt syndrom.

– Om möjligt, minimera dosen eller sätta ut antiepileptiska läkemedel samt bensodiazepiner.

– Ingen justering av antipsykotiska läkemedel.

Tvångsvård

Kriterier för tvångsvård enligt 3§ lagen om psykiatrisk tvångsvård:

1. Allvarlig psykisk störning.

2. Oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård.

3. Patienten motsätter sig vården eller så finns det grundad anledning att anta att vården inte kan ges med patientens samtycke.

En möjlig sjukdomsmodell

Sjukdomsmodeller för psykiska tillstånd har olika infallsvinklar, och sjukdomarna blir belysta genom idéer om symtomkonstellationer, neuropatologi, neurokemi, intrapsykiska fenomen, externa stressorer men också av genetik och neurovetenskap [45]. En möjlig förklaringsmodell som sträcker sig från genetik till klinik, gällande bipolär sjukdom, är att genetiska variationer medför en förändring i kalciummedierad neurotransmission och synaptisk plasticitet [46]. Detta påverkar nätverk som förbinder frontalloben och det limbiska systemet. Det ger i sin tur upphov till en förändrad informationsbearbetning och emotionsreglering, och följaktligen den kliniska bild som observeras vid bipolär sjukdom [47].

Konsensus

De flesta är överens om att

  • bipolär sjukdom är en allvarlig sjukdom med betydande konsekvenser och risker för patienten, men att sjukdomen oftast är behandlingsbar [9, 48]
  • litium är förstahandsval vid behandling av bipolär sjukdom [9]
  • förebyggande farmakologisk behandling är A och O för att funktion ska kunna bibehållas, även vid långvarig remission [49].

Kunskapen är ofullständig gällande

  • risker och vinster vid behandling med antidepressiva läkemedel under lång tid [28, 29]
  • polaritetskonceptet för affektiv sjukdom och dess validitet [50]
  • patofysiologiska mekanismer. Här finns flertalet hypoteser med olika infallsvinklar som inte alltid är motstridiga (se ruta ovan). Signifikansen, validiteten och relationer mellan olika modeller är i viss mån oklar och kräver därför mer forskning. Exempel på sjukdomsmodeller som inte inbegriper hypotesen ovan innefattar bland annat rubbningar i HPA-axeln, cytokinsystem, cirkadiansk rytm och oxidativ stress [51].