Foten är ett komplext rörelseorgan som bistår med stöt­absorbering och anpassning till olika underlag och är konstant utsatt för belastning [1, 2]. Både fötterna och fotleden kan drabbas av skada, såväl akut som vid överbelastning [3]. Trots att fotrelaterade besvär är vanligt förekommande är den vetenskapliga evidensgraden för såväl dess icke-operativa som operativa behandlingsmetoder låg [4]. Denna ABC-artikel beskriver aktuellt kunskapsläge för några vanliga ortopediska diagnoser i fot och fotled samt är en fortsättning på »ABC om Vanliga sjukdomstillstånd i fot och fotled del 1«.

Plantarfasciopati

Epidemiologi

Prevalensen för plantarfasciopati har estimerats till 1 procent med högst prevalens hos åldersgruppen 45–64 år. Tillståndet är överrepresenterat hos löpare och hos dem med fysiskt krävande arbeten. Bilateral plantarfasciopati noteras i en tredjedel av samtliga fall [5-7].

Etiologi och patogenes

Plantarfascian är en bindvävsstruktur som utgår från kalkaneus och fäster under metatarsalhuvudena, där den bidrar med att upprätthålla fotvalvet. Patogenesen bakom plantarfasciopati är inte känd, men histologiska fynd talar för förtjockning av plantarfascian som följd av degeneration (fascios) utan tecken till inflammation (fasciit) [8]. Etiologin är multifaktoriell, innefattande mekanisk överbelastning med upprepad uttöjning av plantarfascian och efterföljande mikroskador samt ökad fibroblastaktivitet. Andra riskfaktorer inkluderar övervikt, begränsad dorsalflexion i ankelled samt felställningar i foten såsom pes planus eller pes excavatus [8, 9].

Symtom

Symtomen varierar med allt från obehag till svår smärta med inverkan på aktivitetsgraden och den allmänna dagliga livsföringen. Smärtan är som mest uttalad på morgonen vid dagens första steg, efter långa perioder i stående position samt mot dagens slut till följd av kontinuerlig belastning. En del uppger kvarstående värk även efter belastning [10].

Diagnos

Följande moment bör ingå:

  • Inspektera fotvalven och notera eventuell pes cavus eller pes excavatus. 
  • Undersök rörelseomfånget i fotleden. Normalt rörelseomfång vid aktiv rörelse är 10–25° dorsalflexion och 50–65° plantarflexion. Notera att rörelseomfånget varierar mellan kön och minskar med åldern [11]. Minskad dorsalflexion kan tyda på kort akillessena. 
  • Bedöm om smärtan kan palperas fram: lägg ett tryck mot den posteriomediala delen av fascian nära infästningen till kalkaneus. 
  • Windlass test: stortån dorsalflekteras passivt (gärna i stående position) på en yta där patienten kan ha tårna utanför en kant. Dorsalflexion av stortån leder till plantarflexion av det första metatarsalhuvudet med efterföljande sträckning av plantarfacian och höjning av fotvalvet (Windlass-effekten). Vid smärtprovokation anses testet positivt [12]. 
  • Vid behandlingssvikt eller oklar diagnos kan slätröntgen, ultraljud eller magnetisk resonanstomografi (MRT) vara aktuellt [13]. Observera att exo­stos (hälsporre) kan förekomma vid infästningen av plantaraponeurosen på kalkaneus och är relativt vanlig även hos symtomfria individer. 

Differentialdiagnoser

Vid trauma bör kontusion mot fotens ventralsida, fotfraktur eller ruptur av plantarfascian beaktas. Vid artros i andra leder eller vid tecken på inflammation bör degenerativ ledsjukdom och reumatiska artriter uteslutas. Vid smärta med utstrålning i tårna samt nedsatt sensibilitet i samma område bör inklämning av posteriora tibialisnerven och neuropati av metabol orsak övervägas [14]. 

Behandling

Behandlingen innefattar avlastande inlägg, stötdämpande skor med sviktande sula, ortos samt antiinflammatoriska preparat. Information kring modifiering av riskfaktorer såsom viktnedgång och byte av träningsform, till exempel från löpning till cykling/simning, är viktig [15]. Vid otillräcklig effekt rekommenderas fysioterapi med instruktioner om stretchning, tejpning och modifiering av gång- och löpstil. Steroidinjektion kan ha effekt, men det föreligger risk för komplikationer som hypotrofi av fotsulans fettkudde och plantarfasciaruptur [16]. Chockvågsterapi visar inga fördelaktiga effekter jämfört med placebo [17]. Kirurgisk åtgärd rekommenderas inte.

Prognos

Behandlingstiden kan uppgå till 6 månader eller längre, men upp till 80 procent upplever sig därefter smärtfria [18]. Prognosen är dock något sämre för kvinnor och hos dem med bilateralt engagemang [19]. 

Sjukskrivning

Sjukskrivning är i regel inte befogad, men måste bedömas i varje enskilt fall, särskilt vid fysiskt krävande arbeten [20]. 

Akillestendinopati

Epidemiologi

Akillestendinopati är ett vanligt överbelastningstillstånd där prevalensen beräknas uppgå till 5,6 procent hos fysiskt inaktiva individer [21] jämfört med 9 procent hos den fysiskt aktiva populationen. Idrottare som utövar långdistanslöpning, tennis och friidrott drabbas i högre utsträckning [22, 23]. 

Etiologi och patogenes

I dagsläget finns inga belägg för att akillestendinopati orsakas av tendinit, utan det karakteriseras snarare av degenerativa förändringar i akillessenan [22]. Degenerationen uppstår i första hand efter långvarig och låggradig belastning, ofta i samband med träning/överbelastning. Andra riskfaktorer för akillestendinopati innefattar övervikt, tidigare steroidbehandling samt biomekaniska avvikelser såsom benlängdsskillnad, pes planus och varusderformitet samt somatiska sjukdomar inklusive diabetes mellitus och inflammatorisk artropati [22, 23]. Hereditet för akillestendinopati är associerad med en 5-faldig riskökning [24]. Tillståndet kan vara insertionellt och drabba senans fäste mot kalkaneus, alternativt påverka själva akillessenan, oftast 2–6 cm från fästet mot kalkaneus, ett område med begränsad blodtillförsel [22]. 

Symtom

De vanligaste symtomen är smärta och svullnad över hälen med nedsatt fysisk funktionsförmåga och morgonstelhet. Smärtan debuterar oftast vid inledning av och efter fysisk aktivitet, men förekommer i det senare skedet även i vila. Vissa patienter kan initialt uppleva symtomlindring vid fysisk aktivitet. Ibland beskrivs krepitationer i samband med fotrörelse, men detta är dock i regel ovanligt [25]. 

Diagnos

Följande moment bör ingå: 

  • Inspektera hälen och notera eventuell svullnad i akillessenan.
  • Bedöm akillessenans rörlighet och styrka vid tågång. Vid peritendinit kan krepitationer noteras vid rörelse, men är ett sällsynt statusfynd som tyder på adherensbildning mellan akillessenan och paratenon. 
  • Skelettdelar (kalkaneus) palperas för att undersöka ömhet eller exostos vid distala problem. 
  • Identifiera den mest ömmande och svullna punkten på akillessenan. Vid tendinopati upplever patienten minskad ömhet vid maximal plantarflexion [26]. 
  • Genomför »painful arc«-testet: samtidigt som foten plantar- och dorsalflekteras palperas en ömmande knöl i senan; denna rör sig i samband med fotrörelse [26]. 
  • Ultraljud med doppler eller MRT är indicerat vid terapisvikt eller för differentialdiagnostik [26, 27]. 

Differentialdiagnos

Uteslut total eller partiell ruptur av akillessenan. Till hjälp finns bland annat Thompsons test, som genomförs med patienten i bukläge, samtidigt som vaden komprimeras. Vid positivt test noteras ingen eller liten rörelse i fotleden; akillessenan är då rupturerad [26, 28]. Vid atypisk presentation och oklar diagnos bör underbenstrombos, ruptur av gastrocnemius, stressfraktur i kalkaneus eller annan entesopati övervägas [29].

Behandling

Förstahandsbehandlingen utgörs av fysioterapi med vikt på excentrisk och koncentrisk träning innefattande tunga vikter, såsom tåhävningar under motstånd. Koncentrisk träning refererar till muskelförkortning medan excentrisk träning involverar muskelförlängning, bägge i samband med muskelarbete med motstånd [30, 31]. Laserterapi eller chockvågsterapi kan övervägas i syfte att minska smärta under fysisk aktivitet, men evidensgraden för dessa behandlingsmetoder är låg [32, 33]. Även modifiering av riskfaktorer är viktig. Steroidinjektion bör undvikas då risken för sensvaghet och senruptur är hög [34]. Vid utebliven effekt efter 6 månaders icke-operativ behandling rekommenderas remiss till ortopedspecia­list. Ett flertal operationsmetoder finns beskrivna, däribland minimalinvasiv, endoskopisk och öppen kir­urgi [35]. Operation innefattar i regel en kombination av adherenslösning, excision av paratenon samt excision av degenerativ vävnad [36]. 

Prognos

Excentrisk träning har främst inverkan på smärta [31]; efter icke-operativ behandling uppger upp till 50 procent av patienterna god förbättring medan cirka 85 procent uppger goda resultat efter operativ åtgärd. Det är viktigt att påpeka att majoriteten av alla patienter med akillestendinopati behandlas icke-kirurgiskt [37]. 

Sjukskrivning

Sjukskrivning är generellt sett inte indicerad vid akillestendinopati, men bör bedömas efter patientens arbetsbelastning, samtida sjuklighet och om smärta föreligger. Vid akillestendinopati och samtida övervikt med arbete i stående och gående rekommenderas sjukskrivning i upp till 3–4 veckor [38]. 

Peroneusseneruptur

Epidemiologi

Epidemiologin är inte välkänd, men peroneussene­rupturer är i regel ett ovanligt tillstånd som vanligtvis uppträder efter återkommande fotledsdistorsioner [39, 40]. Peroneusseneruptur förekommer inte sällan med andra samtida skador såsom ligamentskador i fotleden [41]. Ruptur av peroneus brevis är vanligare än peroneus longus-ruptur [39, 40]. 

Etiologi och patogenes

Peroneussenorna löper i en skåra på baksidan av laterala malleolen där en tunnel skapas av superiora peroneala retinaklet (SPR), posteriora talofibulära och kalkaneofibulära ligamenten. Skårans form har betydelse för senornas stabilitet, och SPR är en viktig struktur för att förhindra subluxation av peroneussenorna [39]. Kronisk ruptur orsakas av degeneration av peroneussenorna ofta efter upprepade distorsioner till följd av dysfunktion eller skada av SPR [42]. Akut skada förekommer efter supinationsvåld, vanligen i samband med sportaktivitet [43]. Bland predisponerande faktorer kan nämnas ytlig skåra i fibula, varusdeformitet av foten och laxitet av fotledens laterala ligament [40, 44]. 

Symtom

Vid den akuta formen beskrivs ofta övergående smärta och svullnad posteriort om laterala malleolen me­dan smärtan vid kronisk ruptur kan vara kvarstående. En del patienter är dock symtomfria [45]. Vid skada på peroneus longus-senan kan smärtan även sträcka sig längs fotens ventralsida mot senans fäste [43, 46]. En del uppger subjektiv känsla i svaghet och instabilitet av foten/fotleden [47]. 

Diagnos

Följande moment bör ingå:

  • Inspektera om eventuell svullnad föreligger posteriort om laterala malleolen. 
  • Palpera mjukdelar posteriort om laterala malleolen och observera eventuell svullnad och smärta. Även kringliggande skelettdelar bör palperas för att notera eventuell skelettskada.
  • Undersök muskelstyrka vid eversion av fotleden. Muskelsvaghet bör föranleda misstanke om peroneusseneruptur, framför allt av peroneus longussenan, som bidrar med större muskelkraft än peroneus brevis-senan vid eversion. Avsaknad av muskelsvaghet utesluter dock inte peroneussene­ruptur [39]. 
  • Utför draglådetest av fotleden i antero–posterior riktning. Ökad laxitet tyder på skada på fotledens ligament. 
  • Etablerad standardmetod för slutgiltig dia­gnos är MRT eller ultraljud [48]. Ultraljud är dock mer användarberoende [49]. 

Differentialdiagnos

Peroneusseneruptur bör differentieras från fotledsdistorsion, avulsionsfraktur på basen av femte metatarsalbenet och fraktur av os peroneum [49].

Behandling

Det finns ingen rådande konsensus avseende behandling av peroneusseneruptur. Ofta prövas icke-operativ åtgärd, men till skillnad från tendinos och luxation är detta dock sällan effektivt och patienten löper risk för ytterligare skada [50]. Vid akut skadetillfälle kan ­PRICE (pressure, rest, ice, compression, elevation)-metoden tillämpas [41]. Indikation för kirurgi finns vid smärta tillsammans med bilddiagnostiskt konfirmerad senskada. Operation innefattar debridering och reparation av en eller båda peroneussenorna [51]. Postoperativt rekommenderas belastad gips/ortos i 6 veckor [41]. 

Prognos

Efter operativ reparation av peroneussenorna är resultatet som regel gott. Postoperativ rehabilitering är av stor vikt för att undvika komplikationer såsom adherensbildning, minskat rörelseomfång och hämmad glidning av peroneussenorna [52]. 

Sjukskrivning

Sjukskrivningslängden får uppskattas efter symtom och arbetsuppgifter.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.