Smärta i hälsenan är en vanlig sökorsak bland primärvårdens patienter. Smärtan är ofta långvarig och leder till återkommande besvär och nedsatt funktion. Med anledning av en förlegad uppfattning att hälsenesmärta behandlas främst genom vila från den aktivitet som utlöser smärtan är det många patienter som blir inaktiva och förblir obehandlade. Såväl elitidrottare som vardagsmotionärer kan drabbas av smärttillstånd i hälsenan. Löpning är förenad med hög före­komst av tillståndet [1], där prevalensen är uppemot 10 procent [2]. Förekomsten av hälsenebesvär ökar med stigande ålder, och de är vanligast mellan 30 och 50 år [3]. Incidensen bland löpare är 235/100 000 individer, vilket är högre än i den generella befolkningen [4].Patienterna beskriver morgonstelhet, svullnad och smärta från hälsenan som accentueras vid fysisk aktivitet. Akillestendinopati är den vedertagna termen, och indelning görs efter vilken del av senan som är engagerad [5].

Fysioterapi med individuellt doserad belastning av hälsenan är central vid behandling av akillestendinopati [3, 6]. De distala besvären, som även benämns insertalgi, kan orsakas av ett mekaniskt tryck på senan där en pseudoexostos trycker på hälbenet med eller utan samtidig bursit. Primär behandling vid insertalgi är också fysioterapi, men prognosen är sämre [7]. Båda tillstånden kan vid utebliven behandlingseffekt bli fall för operativ behandling [8]. Bristande kunskap avseende symtom och diagnostik fördröjer behandling, vilket leder till en sämre prognos och senare återgång till fysisk aktivitet [6].

Överbelastning snarare än inflammation

Den beskrivna mekanismen bakom tendinopati är komplex. Teorin bakom tillståndet bygger på en obalans mellan belastning och återhämtning. Mikrotrauma, som uppstår i vävnaden i samband med belastningen, repareras ej [9, 10]. Studier på bland annat elitidrottare beskriver att 60–80 procent av de som drabbats av en akillestendinopati har ökat sin träningsdos eller träningsintensitet för mycket eller för snabbt [11, 12]. Den historiska benämningen »tendinit« bör förkastas eftersom den antyder att mekanismen bakom tillståndet är av inflammatorisk genes, vilket studier har visat inte är en dominerande komponent [13].

Risken för att utveckla en akillestendinopati anses vara multifaktoriell med såväl inre som yttre faktorer. Exempel på inre faktorer är högt BMI, minskad plantarflexionsstyrka, supinations- och pronationsfelställning (cavovarus respektive plattfot) samt avvikande rörlighet i fotleden eller subtalart [3]. Yttre faktorer såsom överbelastning, fel typ av skor och underlag anses kunna öka risken för tillståndet [3, 14, 15].

Skilj mellan smärta i hälsenans mittsubstans och distalt 

Akillestendinopati är en klinisk diagnos baserad på symtom och kliniska fynd. Tillståndet delas in efter vart smärtan förläggs på hälsenan: i mittsubstans eller distalt mot infästningen till hälbenet. Bilaterala besvär är vanliga.

Akillestendinopati i mittsubstans står för 55–65 procent av kronisk hälsenesmärta [12]. Tillståndet medför en successivt ökande smärta över månader eller år i samband med eller efter fysisk aktivitet. Vidare förekommer ofta stelhet på morgonen och efter fysisk aktivitet. Statusmässigt föreligger en tydlig palpationsömhet och vanligtvis en förtjockning av hälsenans mittsubstans. Ett av de kliniska test som stärker misstanken om tillståndet är det så kallade »Royal London Hospital test« [16].

Utöver tendinopati så kan ett smärttillstånd i hälsenan orsakas av systemisk inflammatorisk sjukdom, inflammation/degeneration av senskidan (paratendinit), kalcifiering i hälsenan, akut hälseneruptur eller skada på plantarissenan [3]. Djupare dorsal smärta kan bero på så kallat os trigonum-syndrom.

Paratendinit är en lokal inflammation i senskidan och kan förekomma med eller utan samtidig akillestendinopati. Besvären vid tillståndet liknar akillestendinopati med svullnad och smärta, men i tillägg även subkutana krepitationer, tydliga vid klinisk undersökning [17]. Smärtan debuterar ofta mer akut än vid tendinopati. Paratendinit behandlas ibland med heparin, trots att evidensen är sparsam [18].

Distal akillestendinopati utgör 20–25 procent av all kronisk hälsenesmärta [12]. De distala besvären benämns även insertalgi [17]. Stelhet och smärta förekommer vid tillståndet, men lokaliseras till hälsenans infästning till hälbenet. Tryck från skor upplevs smärtsamt. Insertalgi kan orsakas av en palpationsöm benpålagring på hälbenet [5]. Runt infästningen mot hälbenet finns såväl en ytlig som en djup bursa [12]. Inflammation i bursan kan förekomma samtidigt som en insertalgi och orsakar svullnad, smärta och eventuell rodnad.  

Vid misstanke om insertalgi kan anatomin med fördel kartläggas med slätröntgen och eventuellt även skiktröntgen (DT) om en bakre benpålagring finns. Ultraljud eller magnetkameraundersökning (MRT) kan vara bra för visualisering av mjukdelsförändringar [19]. Ultraljud är en billig och ofta lättillgänglig undersökningsmetod, men en nackdel jämfört med MRT är att den är mer användarberoende [20].

Mittsubstansbesvär är en klinisk diagnos; radiologisk undersökning är endast aktuell vid terapisvikt. 

Rehabiliteringsträning har starkast evidens 

Fysioterapi: Belastning av senan i form av strukturerad och rätt doserad fysioterapi är den behandlingsform som har starkast evidens [3, 6, 21-23]. Primär behandling är således rehabiliteringsträning vid såväl mittsubstansbesvär som insertalgi [24]. Det är dock av vikt att skilja mellan tillstånden med anledning av olika behandlingsprotokoll.  

Teorin bakom träningseffekten är att den mekaniska belastningen på senan inducerar en remodellering på molekylärnivå som stimulerar läkningsprocessen i senan [25]. Vidare leder träningen till ökad rörlighet samt bättre styrka och proprioception.

Historiskt har träningen vid akillestendinopati i huvudsak fokuserat på excentriska övningar [26]. Senare studier har dock visat goda resultat även med en kombination av excentriska och koncentriska övningar tillsammans med smärthanteringsmodell och träningsdagbok samt tung bilateral styrketräning [6, 27]. De träningsprotokoll som använts i studier för utvärdering av patienter med akillestendinopati innefattar olika typer av tåhävningar. 

Viktigt vid insertalgi – relaterad till en benpålagring på hälbenet – är att patienterna inte går nedanför planläge vid tåhävningsträning (exempelvis i en trappa) eftersom detta resulterar i ett ännu kraftigare smärttillstånd och eventuellt ökad risk för skada på senan [28].

Rekommendationen är således att båda typer av övningar, såväl koncentriska som excentriska, används vid akillestendinopati och ska individanpassas [23]. Senare tids forskning har visat att det inte går att använda ett och samma behandlingsprotokoll för alla patienter [29-31]. I stället bör den ansvariga fysioterapeuten planera individanpassad återgång till fysisk aktivitet [32].

Effekten av rehabilitering kan utvärderas tidigast efter 3–6 månader på grund av den långsamma remodelleringen i senan. För att motivera patienterna är det av värde att använda en träningsdagbok där också smärtnivå och ansträngningsnivå kan noteras. Behandlingen är inte smärtfri, men smärtan ska hållas kontrollerad och inte öka vecka för vecka. Belastningen ska ökas kontinuerligt och över tid och doseras av en fysioterapeut.

Besvären kan utvärderas med det patientrapporterat frågeformuläret VISA-A (Victorian Institute of Sports Assessment – achilles questionnaire), som värderar symtom och fysisk aktivitet [33]. Det är framtaget för att utvärdera patienter med akillestendinopati och finns översatt till svenska [34].

Vad finns att göra om rätt doserad träning inte hjälper?

NSAID. Eftersom tendinopati inte är av inflammatorisk genes så har NSAID ingen plats i behandlingen, och har inte heller någon evidens för behandlingseffekt [35]. Preparaten kan vara aktuella vid samtidig bursit eller paratendinit.

Sklerosering. En äldre studie visade goda resultat efter injektion av ämnet polidokanol runt hälsenan vid akillestendinopati [36]. Dessa resultat har dock inte kunnat reproduceras, och inte heller har senare tids systematiska litteraturgenomgångar kunnat visa på samma gynnsamma resultat [37, 38].

Kortisoninjektion. En systematisk litteraturgenomgång som undersökt effekten av kortisoninjektion vid tendinopati har endast kunnat visa en initial smärtlindrande effekt, men inte bibehållen effekt vid långtidsuppföljning. Det finns även belägg för att kortison­injektion ökar risken för senruptur, och det rekommenderas därför inte [39].

Stötvågsbehandling. Det finns flera teorier gällande den biologiska effekten av stötvågsbehandling. En teori är att den mekaniska stimuleringen på senan genom stötvågsbehandling inducerar kollagensyntes [40]. På kort sikt har stötvågsbehandling visat sig ha bättre effekt än excentrisk träning hos patienter med insertalgi, medan kombinationen av excentrisk träning och stötvågsbehandling gav bäst resultat hos dem med tendinopati i mittsubstans [41].

PRP och HVIGI. PRP (platelet-rich plasma injection) syftar till att med hjälp av trombocyters tillväxtfaktorer aktivera stamceller i skadad vävnad. Det finns viss evidens för att denna injektionsbehandling i kombination med träning har bättre effekt än enbart träning [42]. HVIGI (high volume image guided injection) innebär en ultraljudsledd injektion av koksaltlösning, lokalbedövning och kortison [43]. Liksom för PRP så finns det studier som talar för att HVIGI som tillägg till träning har bättre effekt än enbart träning [42]. Den vetenskapliga evidensen är dock inte stark [44, 45]. 

Kirurgisk behandling. Vid terapisvikt av icke-kirurgisk behandling, där adekvat rehabilitering har utförts under 3–6 månader, finns det kirurgisk behandling att tillgå. Det finns ett flertal kirurgiska metoder beskrivna, och syftet med ingreppet är att avlägsna de ärr­omvandlade delarna och eventuella adherenser samt eventuellt att genom skarifiering (längsgående incisioner) stimulera till läkning [46]. Denna typ av kirurgisk behandling gäller främst personer med tendinopati i hälsenans mittsubstans. 

Vid insertalgi innebär kirurgisk behandling oftast borttagning av benutväxten på hälbenet samt den djupa bursan invid hälseneinfästningen [8]. Ingreppen kan utföras genom öppen teknik eller endoskopiskt. Fördelen med endoskopisk teknik är att risken för sårkomplikationer är mindre [47]. Endoskopisk kir­urgi är dock mer tekniskt krävande och kan inte appliceras på alla patienter. Det vetenskapliga underlaget är begränsat avseende kirurgisk behandling vid tendinopati. Resultaten är dock överlag goda på väl valda patienter där icke-kirurgisk behandling inte varit framgångsrik. Dessa operationer dokumenteras på nationell nivå i Riksfot, som är ett register för ortopedkirurgiska ingrepp på fot/fotled.

Prognosen vid akillestendinopati är god

Akillestendinopati innebär i många fall att patienterna delvis tvingas avstå från mer intensivt idrottsut­övande, men prognosen vid tillståndet är god. 

I litteraturen har rapporterats framsteg i form av minskad smärta efter 9–12 veckors träning [48]. Klinisk erfarenhet talar dock för 6–12 månaders rehabilitering innan hälsenan är helt återhämtad [49].

Operation för insertalgi följs ofta av immobilisering med gips/ortos, och tiden avgörs av ingreppets karaktär. Om den kirurgiska tekniken innebär att hälsenan behöver avlösas för att sedan sys tillbaka så krävs längre tids immobilisering jämfört med enbart avmejs­ling av en pseudoexostos på hälbenet [50]. 

Sjukskrivning är ofta nödvändig

Beroende på arbetsuppgifter och graden av tendinopati kan sjukskrivning behöva individualiseras. Patienter med tungt fysiskt arbete kan behöva sjukskrivas upp till 4 veckor. Efter kirurgisk behandling krävs ofta längre sjukskrivning, eventuellt 3–6 månader.

Läs även författarintervjun med Elin Larsson.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.