ABC om patellaluxationer

Knäskador hör till de vanligaste ortopediska skadorna hos barn och ungdomar [1], och lateral patellaluxation står för ungefär 40 procent av allvarliga knäskador med hemartros hos barn och ungdomar [2]. Incidensen har uppskattats till 23 per 100 000 per år, och ännu högre bland unga individer, cirka 148 per 100 000 per år [3]. Över hälften av alla patellaluxationer sker vid idrott, såsom fotboll och basketboll [4]. Två tredjedelar är aktiva individer under 20 års ålder. En patellaluxation är en allvarlig skada som är mycket smärtsam och kan ge upphov till skada på brosket samt leda till kvarvarande instabilitet och återkommande patellaluxationer [4, 5].

Anatomi

För fullgod stabilitet och funktion i den patellofemorala leden krävs ett samspel mellan statiska, passiva och dynamiska stabilisatorer, som är mer eller mindre aktiva vid olika knäledsvinklar.

Statisk stabilisator är patella som ledar direkt mot trochlea på femur. Trochlea består av en medial och en lateral fasett, vilka är separerade av trochleas fåra, där den laterala fasetten är större. Det är framför allt trochleas laterala vägg som skapar stabilitet i leden [6]. Den större laterala fasetten samt den konkava formen hos trochlea möjliggör att patella glider mot dess centrala del. Den broskbeklädda patellan, kroppens största sesamben, glider in i trochlea vid 20–30 graders flexion, och vid djupare flexion stabiliseras patella av trochleas form. Patellas funktion är främst att öka kraften i m quadriceps femoris genom att öka muskelns häv­arm, exempelvis vid belastad knäböjning.

Vid full knäextension ligger patella proximalt om femorala trochlea och är helt beroende av mjukdelar för stabilitet. Passiv stabilisering består av ledkapseln och omkringliggande ligament. Mediala patellofemorala ligamentet (MPFL) är en primär passiv stabilisator och agerar som stöd från extenderat läge till 30 graders flexion. Det har också visat sig att MPFL bidrar med cirka 60 procent av de mediala stabiliserande krafterna som motverkar lateral förskjutning av patella [7].

M quadriceps bidrar till den dynamiska stabiliseringen av patellofemorala leden. Den består av mm rectus femoris och vastus medialis, intermedius och lateralis. Dessa fyra muskler övergår distalt i quadricepssenan, som omsluter patella innan den går över i patellarsenan, som fäster mot tuberositas tibiae. M vastus medialis obliquus bidrar med lateral motståndskraft både vid full extension och maximalt vid 60 graders flexion och kontraktion av muskeln. Mm vastus medialis och lateralis fäster även separat på både patella och tibia. Detta skapar stödjande aponeuroser, även kallat de mediala och laterala patellara retinaklen, vilka fungerar som motståndskraft för den laterala dragningen av patella. Patella styrs dynamiskt av m quadriceps femoris.

Patofysiologi

Patella luxerar i princip alltid lateralt på grund av anatomiska förhållanden, med en normalt förekommande lateral dragning i patella till följd av en valgusvinkel mellan femur och tibia i koronalplanet; liknande vinkel finns mellan trochlea och tuberositas tibiae. För att åstadkomma en patellaluxation krävs en lateralt riktad kraft, som i många fall är en rotation. När patella glider över den laterala kanten av trochlea kan brosket skadas. Hos ungefär 10–30 procent av patienterna uppstår en osteokondral fraktur från mediala fasetten på patella och/eller laterala fasetten på trochlea [8]. Vanlig mekanism bakom en traumatisk patellaluxation är rotationsrörelse av knät. Det innebär flexion i knäleden i kombination med inåtrotation av femur och/eller samtidig utåtrotation av tibia. Rörelsen är som regel inte relaterad till kontakt, till exempel tackling i fotboll [9]. En annan skademekanism är direktkontakt, med utåtrotation av tibia. Ensidiga akuta traumatiska patellaluxationer i tonåren ska skiljas från (oftast) dubbelsidiga patellaluxationer som uppkommer efter minimalt trauma i tidig ålder. Det sistnämnda har oftare en allvarligare bakomliggande patologi avseende beniga strukturer och kan kräva ett större kirurgiskt ingrepp. 

Riskfaktorer

Primära predisponerande faktorer

MPFL-ruptur. Vid traumatisk patellaluxation är MPFL oftast skadat, och om det inte läker föreligger risk för recidiverande patellaluxationer. 

Patella alta. Utvecklingsrubbning där patella engagerar trochlea endast vid hög knäflexionsvinkel och i sin tur ökar risken för luxation.

TT–TG-avstånd. Avståndet från tuberositas tibiae (TT) till trochleas fåra (»groove«, TG) kan mätas med hjälp av magnetisk resonanstomografi (MRT) eller datortomografi (DT); avstånd ≥ 20 mm anses vara patologiskt hos vuxna [10].

Trochleadysplasi. Utvecklingsrubbning med gradvis stigande utfyllning av trochleas golv, vilket resulterar i en utplaning av trochleas fåra som till slut blir platt eller konvex, ledande till sämre stabilisering av patella.  

Q-vinkel. Mått på vinkeln mellan höften, patella och tuberositas tibiae, som mäter samma patoanatomi som TT–TG, men allt mer har övergetts, då det är svårt att mäta säkert och anses otillförlitligt.

Patellar tilt. Ökad »patellar tilt« definieras som en patellalutningsvinkel > 20 grader.

Sekundära faktorer 

Förutom de primära riskfaktorerna förekommer det andra riskfaktorer, såsom hyperlaxitet/-mobilitet, genu valgum, muskeldystrofi samt rotationsfelställning.

Anamnes

Uppgifterna kring skademekanismen, tidigare knäbesvär eller operationer samt patientens aktivitetsnivå är viktiga för val av behandling.

Klinisk undersökning

Oftast har luxationen redan hunnit bli reponerad, antingen spontant eller av ambulanspersonal före ankomst till sjukhus [11]. Om patella fortfarande är luxerad är adekvat smärtlindring viktigt innan försök till reponering. Reponering utförs genom att försiktigt extendera knät och vid behov utöva tryck i medial riktning på patellas laterala kant. Ifall hydrops/hemartros föreligger kan leden tömmas under sterila förhållanden. Syftet är främst smärtlindrande, men också dia­gnostiskt då hemartros är en viktig indikator om en allvarlig knäskada. Vidare kan man samtidigt injicera lokalanestetika för att minska smärtan och möjliggöra klinisk undersökning. Fettpärlor i ledvätskan inger misstanke om osteokondral skada [13]. Rörelseförmågan är ofta påverkad, vilket kan tyda på att det finns osteokondrala fragment med lösa kroppar inuti knäleden. Oftast föreligger diffus ömhet längs mediala patellara retinaklet samt en distinkt smärta över den mediala patellakanten och mediala femurkondylen, nära MPFL:s infästning [12]. 

Status  

En riktad undersökning ska alltid utföras i det akuta skedet.

Inspektion. Patella är oftast redan reponerad vid undersökningen. Svullnad runt patella är vanligt.

Palpation. Ömhet över den mediala epikondylen (»Bassets sign«) tyder oftast på MPFL-skada [13]. Det är där­emot oftare förenligt med skada på MPFL:s infästning hos yngre [14, 15].

Rörelseförmåga. Vid luxerad patella förekommer inte sällan också hemartros. Hemartros kan i sin tur begränsa den aktiva rörelseförmågan av knät, speciellt vid flexion.

»Apprehension«-test. Knät flekteras till 20–30 grader, samtidigt som patella trycks mot den laterala sidan. Testet anses vara positivt antingen när patienten upplever obehag eller när en ofrivillig kontraktion av m quadriceps femoris i syfte att hålla patellan på plats sker.

Slätröntgen

Slätröntgen av knät bör omfatta tre projektioner: anteroposterior, lateral med knät i 30 graders flexion samt femoropatellär vy (Merchants vy) [11]. Subluxation, patellar tilt och trochleadysplasi värderas med Merchants vy, medan patella alta bedöms lättast med den laterala vyn. 

Datortomografi

Undersökning med DT är ett bra sätt att visualisera skelettet tredimensionellt. Med hjälp av DT kan fynd såsom patellofemoral felorientering, lateral subluxation och osteokondrala defekter identifieras. 

Magnetisk resonanstomografi

Då slätröntgen underskattar åtgärdskrävande osteo­kondrala skador [16] bör patienter med en förstagångsluxation och hemartros genomgå en subakut MRT, helst inom ett par dagar. Detta görs både för att säkerställa dia­gnosen patellaluxation samt för att utesluta annan patologi [16] såsom osteokondrala och mjukdelsskador. Ibland kan ett typiskt skademönster på MRT ge diagnosen patellaluxation vid oklar knädistorsion.

Differentialdiagnoser 

Vid knäledsdistorsion kan det vara svårt att skilja olika skador från varandra, framför allt patellaluxation från korsbandsskada. Om patienten anger att »knät eller knäskålen var ur led« kan det innebära många olika skador. 

Medial kollateralligamentskada. Vid förstagångsluxation brister oftast MPFL, vilket ofta leder till smärta längs mediala femurkondylen och patellakanten.

Korsbandsskada. Skademekanismen kan likna den vid lateral patellaluxation och patienterna har hemartros.

Medial meniskskada. Sker oftast i samband med idrott och presenterar sig ofta med smärta samt hemartros.

Behandling

Behandlingsalternativen är icke-operativ behandling alternativt operation. 

I dag rekommenderas icke-operativ behandling efter en traumatisk lateral förstagångsluxation av patella om inga osteokondrala fragment eller lösa kroppar föreligger [16]. Denna behandlingsrekommendation gäller även skeletalt omogna [17].

Icke-operativ behandling

Tidigare har behandlingen i det akuta skedet bestått av immobilisering i gips/skena med knäleden nära full extension. Det medför hypotrofi av m quadriceps femoris samt stelhet i knäleden och är därför inte att föredra [18]. Nuvarande rekommendationer är tidig muskelaktivering (inom 1–2 veckor) med fysioterapi [19, 20]. Syftet är att återfå fullt rörelseomfång i knäleden samt förstärka muskulaturen. Användning av ortos i det akuta skedet är omdiskuterad, och det saknas konsensus om nyttan med ortos efter traumatisk förstagångsluxation av patella. Vid användning av patellastabiliserande ortos väljer vissa att låsa denna i extension eller 20–30 graders flexion [20, 21] då denna knävinkel lägger minsta möjliga belastning på MPFL. Oftast kan knät återfå relativt god funktion redan efter ett par veckor, men det rekommenderas att fortsätta med fysioterapi tills knät återhämtat sig fullt för att undvika ny patellaluxation. Detta tar ofta 3–6 månader.

Operativ behandling vid akut förstagångsluxation

Vid dislokerade osteokondrala skador, som har påvisats radiologiskt, rekommenderas artroskopisk operation inom 1–2 veckor. Mindre fragment som inte går att återfästa tas bort [16].

Det finns begränsad evidens som stödjer operativ behandling efter en traumatisk förstagångsluxation utan osteokondrala skador. Vid operation eftersträvas som regel rekonstruktion/reparation av MPFL [22]. Dock är rekonstruktion att föredra framför reparation då man ersätter det skadade ligamentet med ett transplantat, oftast patientens egen sena från m gracilis eller m semitendinosus.

Operativ behandling vid återkommande luxationer

Vid kvarstående lateral instabilitet och recidiverande patellaluxationer bör operation övervägas, och den operativa handläggningen är unik för varje patient. En analys av riskfaktorer görs och kirurgisk metod väljs därefter. En algoritm [23] för utvärdering av patienten och val av operativ teknik är värdefull.

Prognos

En patient som ådrar sig en akut förstagångsluxation av patella har runt 30 procents risk för residiverande luxation efter konservativ behandling [24]. Ju fler luxa­tioner, desto mer ökar risken för flera recidiv [4]. På lång sikt kan patellaluxationer leda till broskskador, återkommande instabilitet, smärta, nedsatt förmåga att utöva idrott och slutligen patellofemoral artros [4, 25]. Nästan hälften av patienter uppvisar radiologiska och/eller kliniska symtom på patellofemoral artros vid långtidsuppföljning [26].

Läs även författarintervjun med Janina Kaarre