ABC om Klimakterievård

Klimakteriet är en naturlig biologisk händelse och definieras som tiden före och efter den sista menstruationen (menopaus). Under denna period minskar successivt östrogenproduktionen från ovarierna, vilket i slutänden leder till att endometriet inte längre stimuleras och menstruationerna upphör. Cirka 75 procent av alla kvinnor drabbas av vasomotorsymtom i form av värmevallningar och svettningar, som ofta orsakar sömnproblem, samt hjärtklappning [1]. Symtomen varierar mycket mellan olika individer [2], men en tredjedel av alla kvinnor i klimakterieåldern har så svåra besvär att de önskar någon form av behandling [3]. Symtom på torra slemhinnor i underlivet, så kal­lad vulvovaginal atrofi, hänger ihop med uttalad östrogenbrist och drabbar cirka 50 procent av postmenopausala kvinnor [4]. 

Socialstyrelsen har nyligen gjort en nationell kartläggning av råd, stöd och behandling av klimakterie­besvär [5] samt publicerat en rapport som visar på stora regionala skillnader tydande på ojämlik klimakterievård i landet [6]. Samverkan mellan olika professioner och vårdnivåer behöver förbättras, och primärvården behöver ta ett större ansvar. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) publicerade för några år sedan råd [7] och bakgrundsdokument [8] om menopausal hormonbehandling. Vidare har Läkemedelsverket nyligen publicerat behandlingsrekommendationer [9] och bakgrundsdokumentation [10] för menopausal hormonbehandling och lokal östrogenbehandling. 

Denna ABC-artikel bygger på SFOG:s råd samt Läkemedelsverkets rekommendationer och riktar sig främst till primärvården. 

Menopaus och typiska symtom under olika faser

Menopaus, det vill säga den sista spontana menstruationsblödningen, inträffar i genomsnitt vid 51,5 års ålder, med en normal variation från 45 till 60 års ålder [11]. Tidpunkten för menopaus fastställs i efterhand då kvinnan varit blödningsfri i 12 månader. Många faktorer, inklusive ärftlighet och etnicitet, spelar roll för när menopausen inträffar [1, 11]. Rökning har samband med i genomsnitt två år tidigare menopaus än hos icke-rökare [12]. 

Klimakteriet pågår sammanlagt i 5 till 10 år och kan delas in i tre huvudfaser från det första tecknet på ovariell svikt till tiden efter menopaus då östrogenproduktionen har stabiliserats på en lägre nivå [13]:  

• Premenopaus, definierat som sen reproduktiv period, är tiden före menopaus då ovariernas hormonproduktion börjar svikta. Initialt kan menstruationscykeln bli kortare och premenstruella stänkblödningar (spottings) uppträda på grund av defekt lutealfas med minskad progesteronstegring. När östrogenproduktionen har minskat till en viss nivå störs ägglossningen, vilket leder till anovulatoriska blödningar som ofta är oregelbundna, kraftiga och långdragna. 
• Perimenopaus är tiden runt menopaus och domineras av vasomotorsymtom, det vill säga värmevallningar, svettningar och sömnproblem som följd av sjunkande och svängande östrogennivåer. 
• Postmenopaus är tiden efter menopaus och varar resten av kvinnans liv. Folliklarnas östrogenproduktion i äggstockarna upphör så småningom, men viss östrogenproduktion kvarstår via omvandling av androgener till östrogen i perifer vävnad, som fettvävnad. Denna fas kännetecknas av symtom på vulvovaginal atrofi med torra slemhinnor i underlivet, sveda och samlagssmärta. Andra symtom som kan förekomma är urinträngningar, upprepade urinvägsinfektioner samt vasomotorsymtom. 

Vasomotorsymtom varar i genomsnitt i cirka fem år under peri- och postmenopaus, medan atrofiska symtom kvarstår utan behandling. Andra symtom som ofta förekommer under klimakteriet är humörförändringar, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, minnesproblem, ökad stresskänslighet, oro, ångest och hjärtklappning samt led- och muskelvärk. Dessa symtom är inte säkert kopplade till östrogenbristen i sig, men kan indirekt ha samband med klimakteriet och därför lindras av hormonbehandling.

Hälsorisker efter menopaus 

Den minskade östrogenproduktionen under klimakteriet har samband med vissa hälsorisker, som ökad förlust av benmassa samt ökad risk för benskörhetsfraktur lokaliserad till höfterna, ryggraden och handlederna [14]. 

Viktuppgång och förändrad kroppssammansättning är vanlig under klimakteriet, och redan åren före menopaus ökar risken för bukfetma i kombination med minskad muskelmassa [15], vilket i sin tur innebär en ökad risk för kardiovaskulär och metabol sjukdom.

Postmenopausala kvinnor, oberoende av ålder, har ungefär dubbelt så hög risk för kardiovaskulär sjukdom, framför allt kranskärlssjukdom, som premenopausala kvinnor i samma ålder [16]. Risken anses vara kopplad till minskad produktion av östrogen som har skyddande effekter på hjärt–kärlsystemet. Vidare har postmenopausala kvinnor en högre risk för insulinresistens och typ 2-diabetes i förhållande till premenopausala kvinnor. Diabetes i sin tur ger en femfaldigt ökad risk för hjärtinfarkt hos kvinnor [17]. 

Diagnostik

Förhöjd nivå av follikelstimulerande hormon (>40 E/l) bekräftar menopaus. Vid typiska symtom hos en i övrigt frisk kvinna i normal klimakterieålder behövs ingen hormonanalys för diagnos [1, 7, 9]. Där­emot ska misstänkt tidigt klimakterium utredas hormonellt [18]. Prematur ovariell insufficiens definieras som amenorré i kombination med förhöjt follikelstimulerande hormon före 40 års ålder, medan amenorré och förhöjt follikelstimulerande hormon mellan 40 och 45 års ålder betecknas som tidig menopaus [18]. 

Remiss till specialist i gynekologi

Okomplicerade klimakteriebesvär ska kunna behandlas inom primärvården, och gynekologisk undersökning är inte nödvändig om kvinnan saknar aktuella besvär från underlivet. 

Vid följande tillstånd rekommenderas dock remiss till gynekolog:

• Utredning vid oklar diagnos, olaga blödning och/eller misstanke om gynekologisk cancer
• Misstanke om tidig menopaus
• Förändringar i vulva/vagina förutom atrofi 
• Inkontinensbesvär
• Recidiverande urinvägsinfektioner
• Insättning och uppföljning av systemisk hormonbehandling beroende på kompetens. 

Differentialdiagnoser

Vid typiska symtom enligt ovan ska samband med klimakteriet misstänkas i första hand, men i vissa fall måste andra tillstånd beaktas. Det är därför viktigt att utesluta differentialdiagnoser vid utredning av klimakteriebesvär. 

Rådgivning och självhjälp 

Ökad kunskap och personcentrerade individuella samtal via primärvården kan minska besvär och förbättra livskvaliteten hos kvinnor i klimakteriet [19]. Det är tydligt att rådgivning om klimakteriet och information om olika typer av behandling är vad kvinnor önskar mer från vården [6]. Samtidigt bör livsstilsvanor om motion, kost, stress och sömn beröras, liksom samtal om alkohol och rökning. Ett praktiskt hjälpmedel för motivation till hälsosam livsstil med ökad fysisk aktivitet är fysisk aktivitet på recept, Far [20]. 

Menopausal hormonbehandling 

Det finns stark evidens för att menopausal hormonbehandling i samband med klimakteriet är effektiv mot vasomotorsymtom (värmevallningar och svettningar, vilka ofta leder till sömnbesvär och hjärtklappning) och andra östrogenbristrelaterade symtom [7-10, 21]. 

Vid ställningstagande till hormonbehandling görs en bedömning av kvinnans symtom, eventuella kontraindikationer samt individuell risk–nytta-värdering. En validerad självskattningsskala (Menopause rating scale) kan användas för utvärdering och uppföljning av klimakteriesymtom [22].

Indikationer och kontraindikationer 

Menopausal hormonbehandling kan övervägas till kvinnor vars klimakteriesymtom påverkar livs­kvaliteten negativt och som önskar behandling [7-10]. Övriga indikationer är tidig menopaus (före 45 år) oavsett symtom samt för förebyggande av osteoporos vid hög risk för fraktur hos postmenopausala kvinnor där andra osteroporosläkemedel inte är lämpliga. Kontra­indikationer är tidigare bröstcancer, odiagnostiserad vaginal blödning, aktuell djup ventrombos eller lungemboli, aktuell eller tidigare arteriell hjärt–kärlsjukdom som angina, stroke eller hjärtinfarkt, samt allvarlig gall- eller leversjukdom [7-10].  

Inför menopausal hormonbehandling

Allmänna rekommendationer inför insättning av menopausal hormonbehandling visas i rutan till höger. 

Behandlingen ska individualiseras med hänsyn till om kvinnan fortfarande menstruerar, har uppnått menopaus, om hon har intakt livmoder eller är hysterektomerad samt eventuella hälsorisker och egna preferenser. Användning av hormonspiral eller p-piller kan ge blödningsfrihet och försvåra bedömningen, men det är symtomen som ska vara vägledande. 

Kvinnor som fortfarande menstruerar 

Kvinnor med anovulatoriska blödningar utan vasomotorsymtom behandlas med cykliskt gestagen 10 dagar varje månad, vilket ger en regelbunden bortfallsblödning. Vid vasomotorsymtom hos en kvinna som fortfarande menstruerar ges östrogen (oralt eller transdermalt) kontinuerligt i kombination med sekventiellt gestagen (oralt 12 dagar varje månad eller transdermalt 14 dagar varje månad), vilket framkallar månatlig blödning [7-10]. Ett alternativ till sekventiellt gestagentillägg är hormonspiral (Mirena), som ger blödningsfrihet. 

Postmenopausala kvinnor

Kvinnor med klimakteriebesvär och menopaus för mer än ett år sedan som önskar blödningsfrihet behandlas med kontinuerlig kombinerad regim med östrogen (oralt eller transdermalt) och gestagen (oralt, transdermalt eller hormonspiral) [7-10]. Ett alternativ är östrogen med utglesad gestagenregim 14 dagar var tredje månad som då framkallar blödning. Samtliga kvinnor med intakt uterus ska ha gestagentillägg som skydd mot endometrieproliferation i livmodern [7-10].  

Kvinnor som saknar livmoder

Kvinnor som saknar livmoder behandlas med enbart östrogen i kontinuerlig regim [7-10]. 

Hormonpreparat

Östrogenkomponenten som används i menopausal hormonbehandling är bioidentiskt östradiol, det vill säga substansen är identisk med kroppseget hormon [7-10]. Östradiol finns som peroral och transdermal beredning (plåster, gel eller sprej). Transdermal behandling bör väljas till kvinnor med riskfaktorer för blodpropp samt metabol sjukdom; se nedan.

I Sverige används gestagen framför allt i tablettform eller i hormonspiral som ger ett säkert endomet­rieskydd [7-10]. Många kvinnor efterfrågar dock bio­identiskt progesteron som alternativ till gestagen. I dagsläget finns inte progesteron tillgängligt i Sverige med indikationen menopausal hormonbehandling. Det går dock att förskriva på licens [8, 10]. Dydrogesteron är strukturlikt progesteron och finns som registrerat läkemedel i sekventiell och kontinuerlig regim. Kunskapsläget om eventuella skillnader i risker och säkerhet med progesteron och dydrogesteron jämfört med gestagen är fortfarande oklart [9, 10]. 

För specifika preparatval hänvisas till regionala terapirekommendationer.

Biverkningar

Vanliga och ofta övergående biverkningar som kan vara relaterade till östrogen- och/eller gestagenkomponenten är bröstspänning och svullnad. Humörpåverkan är framför allt gestagenrelaterad och kan kräva byte av gestagen och/eller regim. Olaga blödningar orsakas vanligen av inadekvat dos eller regim av östrogen- och/eller gestagenkomponenten. Viktökning är inte en biverkan av hormonbehandlingen [23].

Risker samt positiva hälsoeffekter 

Peroralt östrogen har samband med ökad risk för djup ventrombos, medan transdermal administrering av östrogen undkommer första passage-effekten i levern och inte ger någon påvisad riskökning. Vid ökad risk för kardiovaskulär händelse som trombos, metabol sjukdom eller lever-/gallsjukdom rekommenderas transdermal östrogenbehandling [7-10].   

Menopausal hormonbehandling har samband med en något ökad risk för bröstcancer, som tilltar med behandlingstidens längd och varierar med behandlingsregim (3–8 extra fall efter 5 års behandling vid en bakgrundsrisk på 13 fall per 1 000 kvinnor) [10, 24-25]. Högst risk föreligger vid kombinerad kontinuerlig regim (östrogen + gestagen), medan risken är lägst vid enbart östrogen, som dock endast ges till kvinnor som saknar livmoder. 

Menopausal hormonbehandling har också positiva effekter på benmineralhalt och frakturrisk. Om insättningen sker i nära anslutning till menopaus minskar risken för hjärt–kärlsjukdom, diabetes och total mortalitet [8, 10].

Uppföljning och avslutande behandling

För rekommenderad uppföljning av menopausal hormonbehandling, se ruta. Behandlingseffekten är dosberoende och inträder successivt redan efter ett par veckor till full effekt efter cirka 3 månader av given dos.

Om kombinationer med progesteron/dydrogesteron eller 3 månaders utglesad regim används ska endometriet kontrolleras med ultraljud efter 5 år (och därefter årligen) eftersom endometriesäkerheten är sämre än vid konventionell menopausal hormonbehandling [9].

Behandlingen ska avslutas när symtomen inte längre påverkar livskvaliteten negativt. Det finns dock ingen given tidsgräns för hur länge behandlingen kan pågå. Beslut att avsluta behandlingen tas i samråd med kvinnan och med hänsyn till den individuella risk–nytta-balansen. 

Icke-hormonell behandling

Kvinnor som har eller har haft bröstcancer ska inte ges hormonbehandling vid upplevda vasomotorsymtom utan rekommenderas icke-hormonell behandling, som antidepressiv medicinering med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller selektiva noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), vilka har visat måttlig effekt jämfört med placebo [8, 10]. Andra former av icke hormonell behandling redovisas i ruta.

Lokal östrogenbehandling

Vaginal lågdosbehandling med östrogen (kräm, vagitorier, slidpiller, vaginalring) rekommenderas vid symtom på vulvovaginal atrofi såsom torra slemhinnor, samlagssmärta, sveda och klåda, men även vid urin­trängningar och upprepade urinvägsinfektioner [4, 7-10]. För specifika preparatval hänvisas till regionala terapirekommendationer. Lokal östrogenbehandling ökar inte risken för vare sig bröstcancer eller livmodercancer och kan kombineras med systemisk behandling [4, 7-10]. Till kvinnor som har eller har haft bröstcancer rekommenderas dock lokal östrogenfri behandling i första hand. Vid utebliven effekt kan lokal lågdosbehandling med östrogen övervägas [26]. Behandlingen är effektiv så länge den pågår, men effekten upphör ganska snabbt efter avslutad behandling. I de flesta fall kan lokal östrogenbehandling rekommenderas livet ut.

Läs även författarintervjun med Naomi Flamholc.