ABC om Svår luftväg

Att sedera eller söva en patient är en nödvändighet vid flera procedurer och kirurgiska behandlingar. En fri luftväg är då en förutsättning för att kunna oxygenera och ventilera patienten. Fördjupad kunskap om luftvägshantering är nödvändig för läkare inom anestesi och intensivvård samt ÖNH-läkare. Alla läkare som sederar eller omhändertar medvetandesänkta patienter bör ha grundläggande kunskap om luftvägsbedömning och -hantering. Vid misslyckad luftvägshantering är konsekvenserna för patienten potentiellt katastrofala med hjärnskada eller död som följd. I en genomgång av luftvägshanteringen i Storbritannien (4th National audit project, NAP4) förekom död, hjärnskada, oplanerad intensivvård eller kirurgisk luftväg vid 1 av 22 000 anestesier. Författarna visade att en fjärdedel av alla allvarliga komplikationer skedde vid luftvägshantering på akutmottagning eller inom intensivvård [1]. Misslyckad luftvägshantering är en av de vanligaste orsakerna till ane­stesirelaterad död hos friska patienter och kan många gånger undvikas [2]. 

Nationella och internationella riktlinjer [3-5] belyser vikten av att 

• genomföra en luftvägsbedömning
• anpassa omhändertagandet vid förväntat svår luftväg
• ha en strategi för den oväntat svåra luftvägen.

Luftvägsbedömning

Att identifiera en svår luftväg är viktigt för att hitta de patienter där omhändertagandet behöver anpassas. Vid en svår luftväg har man svårt att maskventilera, använda supraglottisk luftväg (larynxmask), intubera eller etablera en kirurgisk luftväg. Det saknas enskilda undersökningar som säkert kan identifiera en svår luftväg. Luftvägsbedömningen ska därför göras genom att väga samman anamnestiska uppgifter, kliniska fynd och bilddiagnostik [4]. 

De anamnestiska uppgifter man söker efter är riskfaktorer för svår luftväg och information om tidigare luftvägshantering. I bästa fall finns det aktuella uppgifter om tidigare luftvägshantering, innefattande metod, svårighet och vem som hanterat luftvägen. 

Bilddiagnostik som kan vara till hjälp är datortomografi eller magnetkameraundersökning av luftvägen. Där kan man värdera om det verkar finnas några fysiska hinder för luftvägshantering. Vid patologi i övre luftvägarna kan en fiberskopi ge information om förutsättningarna för att säkerställa fri luftväg.

Det finns många kliniska test för identifiering av en svår luftväg. Gemensamt är att de saknar hög sensitivitet och därför fungerar dåligt som screeningtest. Specificiteten är ofta högre, och därför ska positiva fynd inte nonchaleras [6]. Det gäller att skaffa sig en samlad bild av patientens anatomi för att förutspå eventuella svårigheter. De anatomiska aspekter som är värdefulla att värdera är bland annat:

Gapförmåga. Litet gap försvårar användandet av svalgtub och larynxmask. För att kunna rymma ett laryngo­skopblad krävs cirka 2 cm. Trismus kan i många fall hävas med hjälp av muskelrelaxantia.

Volym i munhåla och farynx i förhållande till tungstorlek  kan uppskattas genom att värdera hur mycket man kan se av farynx när patienten gapar (modifierad Mallampati-skala). Litet lumen och stor tunga försvårar maskventilation. Förhållandet avgör hur mycket tungan behöver flyttas vid laryngoskopi. 

Rörlighet och längd i mandibeln kan värderas med hjälp av att mäta avståndet från sköldbrosk till hakspets (tyreomentalt avstånd) och genom att värdera patientens förmåga att skapa ett underbett (»upper lip bite test«). Mandibeln behöver tillåta att tungan flyttas med laryngoskopet. Vid stelhet i käkleden blir käklyft svårare. 

Rörlighet i halsryggen används för att bedöma förutsättningar att skapa fri insyn mot larynx.

Palpation av halsen används för att bedöma förutsättningarna att etablera kirurgisk luftväg.

Faktorer utanför luftvägen som påverkar luftvägshanteringen är exempelvis hög aspirationsrisk. Tiden från förlust av skyddande luftvägsreflexer till säkerställd luftväg bör vara så kort som möjligt. Förmågan att tolerera en apné spelar också in, då en svår luftvägshantering kan dra ut på tiden. I den situationen bör man överväga att tillföra syrgas under luftvägshanteringen.

Två vanliga patientkategorier som sticker ut i fråga om luftvägskomplikationer är gravida och obesa. I båda fallen är förekomsten av en svår luftväg högre samtidigt som apnétiden är förkortad. Obesa patienter har en 2–4 gånger ökad risk för allvarlig luftvägskomplikation jämfört med normalbefolkningen, och mortaliteten vid en misslyckad intubation är 4 gånger högre hos gravida jämfört med en icke-gravid normalbefolkning [1]. 

Vid tecken på en redan komprometterad luftväg, såsom stridor heshet och grötigt tal, krävs ökad beredskap vid luftvägshanteringen. Det gäller även patienter med obstruktivt sömnapnésyndrom, då de har svårt att bibehålla en fri luftväg när muskeltonus i luftvägen minskar. 

Trots luftvägsbedömningen kan inte alla svåra luftvägar identifieras på förhand. Det är ändå viktigt att göra en noggrann luftvägsbedömning då det tvingar läkaren att planera och kommunicera en strategi för eventuella svårigheter. Vid svåra fall är samråd med ÖNH-läkare och en gemensam fiberskopi ett bra alternativ.

Förväntat svår luftväg

Innan man planerar luftvägshanteringen vid förväntat svår luftväg bör man fundera på om ingreppet kan genomföras i lokal- eller regionalanestesi i stället. 

Vid den förväntat svåra luftvägen ska man ha en strategi för luftvägshanteringen. Strategin har två mål:

• Att formulera en plan för den primära luftvägshanteringen. Den här planen ska vara den med högst sannolikhet att lyckas, då chansen att lyckas minskar vid varje nytt försök [7]. Planen kan innefatta tekniska aspekter på luftvägshanteringen, anestesiform, positionering av patienten och kompetens i teamet.
• Att formulera en plan för åtgärder om den primära planen misslyckas. 

Strategin att börja med den teknik som har störst sannolikhet att lyckas ökar sannolikheten att man får kort apnétid och kort tid med oskyddad luftväg. För att underlätta intubation bör patienten vara positionerad så att siktlinjerna genom munhåla och ned i larynx överlappar så mycket som det är möjligt (»sniffing position«) . 

Vidare är det viktigt att patienten har adekvat sömndjup och nivå av muskelrelaxation, då minskad muskeltonus underlättar luftvägshanteringen. Vid planering och hantering av luftvägen kan man optimera omhändertagandet genom att samråda med ÖNH-läkare och ansvarig kirurg.

Ett sätt att hantera patienter med en förväntat svår luftväg är att intubera i vaket tillstånd med bibehållen spontanandning och luftvägstonus. Såväl svenska som internationella riktlinjer förordar vakenintubation i situationer med misstänkt svår intubation kombinerat med svårigheter att hantera luftvägen på annat sätt och/eller aspirationsrisk. Det finns data som talar för att vakenintubation görs för sällan, trots hög lyckandefrekvens och låg risk [1, 8]. I särskilda situationer kan också kirurgisk luftväg på vaken patient vara ett alternativ.

Det finns ett flertal tekniker och hjälpmedel för patienter med svår luftväg. Videolaryngoskopet är mycket användbart och tillåter visualisering av larynx på de patienter där man har svårt att skapa en rak insyn vid laryngoskopi. Att placera tuben i trakea är då svårare, och en ledare kan underlätta intubationen.Det kan vara riskabelt att använda larynxmask på en patient med misstänkt svår luftväg då larynxmasker misslyckas oftare än andra alternativ [1]. Att hantera en svår luftväg när en larynxmask har havererat är en mer utmanande situation än att hantera luftvägen efter adekvat preoxygenering.

I publicerade riktlinjer finns ofta flödesscheman och algoritmer som stöd när man ska formulera sin luftvägsstrategi.

Vid procedurrelaterad sedering är den här patientgruppen en riskgrupp som kräver hög kompetens för luftvägshantering, då översedering med en förlorad luftväg kan få katastrofala konsekvenser. Om patienten måste sederas bör det göras med stor försiktighet, av ett team som har vana att hantera svåra luftvägar och på en plats där all nödvändig utrustning finns tillgänglig. Vid osäkerhet kring den optimala hanteringen av en patient med svår luftväg så bör  man samråda med anestesiläkare [9]. Alla patienter som procedursederas bör få syrgas för att minska risken för hypoxi. 

Oväntat svår luftväg

Eftersom det saknas metoder för att identifiera alla svåra luftvägar så är den oväntat svåra luftvägen en realitet. Därför ska utrustning för en oväntat svår luftväg alltid finnas tillgänglig [4]. I NAP4 förekom hälften av alla allvarliga luftvägskomplikationer hos friska patienter, yngre än 60 år och med en specialist i anestesi och intensivvård närvarande [1]. Detta understryker att det alltid måste finnas beredskap för en oväntat svår luftväg, även när riskerna kan upplevas som små. 

Det finns flera föreslagna handlingsplaner vid den oväntat svåra luftvägen. De betonar att

• oxygenering av patienten är det viktigaste, inte intubation
• upprepade försök med en teknik som inte fungerar ska begränsas
• en förutbestämd handlingsalgoritm ska följas.

Att kliniken har en förutbestämd algoritm för att hantera den svåra luftvägen ger alla i ett arbetslag samma handlingsplan och goda förutsättningar att träna. Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) har publicerat en algoritm för handläggningen vid en oväntat svår luftväg [4]. 

Algoritmen behandlar en oväntat svår luftväg vid anestesi med personal som är van att hantera luftvägar. Om luftvägen accidentellt förloras som ett resultat av sedering eller akut sjukdom och personal med luftvägsvana inte finns på plats gäller det att snabbt känna igen tecknen på en ofri luftväg:

• Snarkande andning eller stridor som tecken på delvis ofri luftväg.
• Inget känn- eller hörbart luftflöde genom mun och/eller näsa.
• Inga bröstkorgsrörelser.

Viktigt att veta är att den helt stängda luftvägen är ljudlös. Patienten kanske försöker att andas, men luftflöde och bröstkorgsrörelser saknas. Det är av yttersta vikt att snabbt larma luftvägsvan personal och att försöka skapa fri luftväg med hjälp av ett käklyft där man genom att skapa ett underbett lyfter bort tungan från bakre svalgväggen. 

Om patientens egenandning inte återkommer trots att fri luftväg etablerats ska hjärt–lungräddning påbörjas enligt gällande riktlinjer. För den icke-anestesiolog som riskerar att stöta på patienter med ofri luftväg kan en auskultation på anestesiklinik möjliggöra inlärning av grundläggande luftvägshantering.

Den oväntat svåra luftvägen är ovanlig och uppstår plötsligt. För att den ska handläggas optimalt krävs rätt kompetens på plats tidigt i förloppet. En av de första åtgärderna är därför att kalla på hjälp. Om patienten är tillräckligt oxygenerad men luftvägen inte har säkrats tillfredsställande ska man överväga att väcka patienten för att hantera luftvägen som en förväntat svår luftväg vid ett senare tillfälle.

I stressiga kliniska situationer förekommer en minskad situationsmedvetenhet och fixeringsfel i varierande grad. Fallrapporten om Elaine Bromiley [11] är ett illustrativt luftvägsexempel och sevärd för alla luftvägsintresserade. Ett sätt att minska risken för fixeringsfel är att kommunicera luftvägsstrategin till hela teamet. Det möjliggör förbättringar i strategin tack vare återkoppling från teamets medlemmar. Det är också en förutsättning för ett proaktivt team där man effektivt arbetar mot målet, ökar situationsmedvetenheten och minskar fixeringar i möjligaste mån.

För att öka chansen till god situationsmedvetenhet är det viktigt att träning av både oväntat och förväntat svår luftväg genomförs regelbundet. Träningen bör ske i de team, miljöer och situationer där luftvägshantering sker.

Läs även författarintervjun med Alexander Otterbeck.