ABC om Lätt traumatisk hjärnskada hos vuxna

En generell men vedertagen definition av traumatiska hjärnskador (traumatic brain injury, TBI) är »en förändring i hjärnans funktion eller andra tecken på hjärnpatologi som orsakats av en yttre kraft« [1]. Definitionen av en lätt traumatisk hjärnskada (mTBI) varierar internationellt. Exempelvis används begreppen »hjärnskakning« och »lätt traumatisk hjärnskada« med viss överlappning såväl kliniskt som i studier [2]. Världshälsoorganisationen (WHO) presenterade 38 olika definitioner av begreppet i en översiktsartikel år 2004 [3].

Den mest använda och accepterade klassifikationen av hjärnskador baseras på vakenhetsgraden efter traumat, som graderas enligt Glasgow coma scale (GCS). I vissa delar av Sverige används motsvarigheten Reaction level scale (RLS). Klassificeringen styrs av antal poäng i Glasgow coma scale, där 14–15 motsvarar lätt, 9–13 medelsvår och 3–8 svår traumatisk hjärnskada. I tabellen här intill tydliggörs motsvarande svårighetsgrad efter poäng i Reaction level scale. I akutskedet kan klassifikation utifrån enbart medvetandegrad vara ospecifik för traumatiska hjärnskador och deras allvarlighetsgrad eftersom även metabola rubbningar, som till exempel alkohol- eller drogpåverkan, kan föreligga och påverka medvetandegraden [4].

Epidemiologi

Traumatiska hjärnskador är en betydande orsak till död och funktionsnedsättningar. Populationsbaserade studier har visat att mer än 60 miljoner människor årligen globalt drabbas av traumatiska hjärnskador [2, 5]. Prevalensen av allvarlig traumatisk hjärnskada är högre i länder med sämre trafiksäkerhet och re­glering av arbetsmiljöfrågor. Även sökmönstret skiljer sig stort globalt, och socioekonomi och tillgång till sjukvård är styrande faktorer. I västvärlden är det en större andel som söker vård för lätt traumatisk hjärnskada än i andra delar av världen [5, 6]. I Sverige söker cirka 37 000 individer över 18 år vård årligen för traumatisk hjärnskada. Drygt 95 procent av dessa utgörs av lätt traumatisk hjärnskada [7]. 

Traumatisk hjärnskada drabbar globalt främst yngre personer, men i höginkomstländer har epidemiologin förändrats och man ser en ökad incidens hos den äldre populationen, där lågenergitrauma såsom fall är den vanligaste orsaken. Andra vanliga orsaker är trafikolyckor, sportrelaterade skador och överfall [2, 7-9]. Riskfaktorer för att drabbas inkluderar alkohol- och drogmissbruk, socioekonomisk utsatthet, kriminalitet och hög ålder [10].

Steg 1. Utredning

Anamnes

Följande moment bör ingå i anamnesen:

• Läkemedelsgenomgång (framför allt antikoagulationsbehandling och trombocythämmande behandling)
• Tidigare sjukdomar (koagulationsrubbningar, shuntbehandlad hydrocefalus, alkoholbrukssyndrom, kognitiv svikt)
• Symtom i samband med/efter traumat (medvetslöshet, amnesi, kramp, kräkning), traumamekanism, tidpunkt för traumat, substansbruk/intoxikation och huvudvärk.

Undersökning

Den kliniska undersökningen av patienter med ett huvudtrauma innefattar ett fullständigt neurologiskt status, undersökning av nacken och skallen (både avseende sårskador, tecken på skallbasfraktur och kotfrakturer). Det är viktigt att inte missa eventuellt multitrauma hos en patient som söker för huvudtrauma, framför allt hos äldre patienter med kognitiv svikt, amnesi och oklarheter kring traumamekanismen (helkroppsundersökning är ofta indicerad).

Riskfaktorer och riktlinjer

Internationellt finns det ett antal olika riktlinjer för handläggning av patienter med lätt traumatisk hjärnskada. De som främst används på akutmottagningar i Sverige är Scandinavian Neurotrauma Committees (SNC) riktlinjer för initialt omhändertagande av patienter med minimala, lätta och måttliga traumatiska hjärnskador [11]. Många av riskfaktorerna som inkluderas i dessa olika riktlinjer överlappar, men en del korrelerar inte alls. Vilka som tillämpas avgör om en patient remitteras för datortomografi (DT) av hjärnan, så teoretiskt kan samma patient rekommenderas DT hjärna på en akutmottagning men inte på en annan. 

Se en jämförelse mellan SNC:s riktlinjer och Canadian CT head rule (CCHR) i tabellen [11, 12].

Riktlinjer jämfört med kliniskt omdöme

Handläggningen av patienter med lätt traumatisk hjärnskada internationellt sker till större del med stöd av befintliga riktlinjer och behandlingsalgoritmer. Utöver att riktlinjerna inte korrelerar och värderar samma riskfaktorer saknas i många fall implementationsstudier där man jämför riktlinjerna med kliniskt omdöme. På kanadensiska akutmottagningar genomfördes en implementeringsstudie där effektiviteten av CCHR jämfördes med kliniskt omdöme, och det primära utfallsmåttet var en remiss för DT hjärna. Studien påvisade att användning av riktlinjerna resulterade i att fler patienter remitterades för DT hjärna än när läkare tog beslut enbart baserat på kliniskt omdöme. Följaktligen uppnåddes inte syftet med CCHR [13]. 

Trots att ingen implementeringsstudie finns för SNC:s riktlinjer genomfördes 2015 en valideringsstudie där man retrospektivt påvisade att applicering av riktlinjerna skulle ha minskat användandet av DT hjärna med 32 procent i jämförelse med New Orleans criteria (NOC) och CCHR, vilket stödjer riktlinjernas nytta i klinisk bruk [14].

Bilddiagnostik

Nativ DT hjärna är förstahandsval för akut diagnostik av traumatisk hjärnblödning. De vanligast förekommande blödningarna vid en lätt traumatisk hjärnskada är kontusionsblödning, subaraknoidalblödning, subduralblödning, intraventrikulär blödning och epiduralblödning. Diffus axonal skada (DAI) kan ses som vitsubstansblödningar på DT hjärna men kan även vara förenlig med normal DT där skadan endast fångas upp med magnetresonanstomografi (MR) [15]. Ovanliga tillstånd som traumatiska kärldissektioner kan inte heller avbildas med endast en nativ DT hjärna (för avbildning behövs DT-angiografi av halskärlen). Frakturer i anslutning till kärlkanaler och venösa sinus utgör en signifikant riskfaktor för detta och är en indikation för kompletterande radiologi. När atypiska symtom föreligger finns det behov av att utvidga differentialdiagnostiken och därmed även valet av undersökningsmodalitet.

Patienter med frånvaro av medvetendesänkning enligt Glasgow coma scale samt frånvaro av symtom (framför allt av mer alarmerande karaktär så som beskrivna i tabeller på föregående sida) efter genomgånget huvudtrauma bedöms ha minimal traumatisk hjärnskada och behöver inte genomgå en DT hjärna i akutskedet. Tids­trösklarna 12 respektive 24 timmar efter skalltrauma bör tillämpas där stabila patienter med vissa riskfaktorer inte längre har behov av undersökning med datortomografi [11]. SNC:s rekommendationer kring bilddia­gnostik visas i figuren här intill.

Biomarkörer

Den mest extensivt undersökta biomarkören i relation till lätt traumatisk hjärnskada är S100B. S100B är ett kalciumbindande protein i S100-familjen. Förhöjda värden ses oftast till följd av astrocytskada; lätt förhöjda värden kan dock ses även hos patienter utan strukturell hjärnskada eller vid andra samtidiga tillstånd såsom multitrauma med extrakraniella ska­dor. Tillstånd som kan ge förhöjt S100B vid trauma är exempelvis frakturer, sårskador och hematom, men även vissa orelaterade tillstånd som migrän och malignt melanom har en viss association med förhöjt S100B [16-18]. 

I Sverige har S100B-analys använts sedan några år tillbaka men finns ännu inte att tillgå vid alla akutsjukhus. Enligt rekommendationer från SNC ska provet enbart tas hos patienter med 14 GCS-poäng, eller hos patienter med 15 poäng som även misstänks/har haft en episod av medvetandeförlust efter huvudtraumat samt upprepade kräkningar (fler än två). I figuren intill illustreras SNC:s riktlinjer avseende rekommendation kring indikation för provtagning. Det optimala detektionsfönstret är kort efter traumat, och därför rekommenderas provet enbart inom 6 timmar från skadetillfället; därefter är det inte tillförlitligt. Om ett normalt värde framkommer (S-S100B <0,10 µg/l) rekommenderas att patienten skrivs ut till hemmet. Vid ett förhöjt värde (S-S100B ≥0,10 µg/l) rekommenderas DT hjärna. Sensitiviteten för S100B är cirka 91 procent, medan specificiteten är relativt låg, mellan 30–31 procent [11, 19]. 

Provet S100B bör betraktas som exempelvis D-dimer vid misstänkt lungemboli: det är enbart indicerat hos specifika patienter, annars går syftet med provet förlorat och det leder i stället till att fler genomgår DT hjärna i onödan [20]. 

De mer hjärnspecifika proteinerna GFAP (gliafibrillärt surt protein) och NFL (neurofilament-light) kommer med största sannolikhet under de närmaste åren att introduceras på bredare front som hjärnskademarkörer i blod och kan till viss del komma att ersätta S100B för bedömning på akuten och för skador i det subakuta skedet [21].

Steg 2. Handläggning

Om DT visar intrakraniell blödning

Om en intrakraniell blödning påvisas ska en optimering av patienten enligt standardiserade behandlingsprinciper för att minska intrakraniellt tryck (ICP) ske enligt nedan.

• Symtomlindra för att kontrollera blodtrycket. I akutskedet sikta på måltryck <160 mm Hg och >110 mm Hg systoliskt. Eftersträva 30 graders höjd huvudända när patienten ligger på britsen [22].
• Kontroll av natriumvärde: undvik hyponatremi på grund av risk för hjärnödem och påbörja korrigering om värdet ligger under 140 mmol/l.
• Orala antikoagulantia och trombocythämmare sätts ut. Reversering med protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex/Confidex) och K-vitamin (Konakion) vid signifikant blödning kan vara indicerad, och vid mer än 3 timmar från trauma kan även tranexamsyra ges [23]. Komplexa fall ska handläggas i samråd med neurokirurgjour och koagulationsjour.

Patienten läggs in för observation med regelbundna kontroller av neurologiskt status. Rutinmässig kontakt med neurokirurgisk klinik kan variera utifrån skillnader i lokala rutiner, men påverkar sällan handläggningen av patienterna [24-26]. Akut förlopps-DT är indicerad vid klinisk försämring (sänkning med >1 GCS-poäng, krampanfall, upprepade kräkningar, tillkomst av nya symtom). Vid akut snabbt sjunkande poäng ska kontakt med narkosjour upprättas för beredskap till luftvägskontroll. Samtidigt bör övergång till handläggningsrutin för medel­svår/svår traumatisk hjärnskada ske och kontakt med neurokirurgisk klinik etableras för diskussion kring eventuell transport och operation.

Bör alla patienter med en konstaterad blödning genomgå en förlopps-DT?

Förlopps-DT rekommenderas vid klinisk försämring av patienter med verifierad intrakraniell blödning där neurokirurgisk intervention inte är aktuell i akutskedet. En studie med rutinmässig röntgenundersökning av patienter med blödning visade att blödningsprogression noteras på förlopps-DT hos 27,8 procent i patientgruppen som uppvisar klinisk försämring, och 11,1 procent kräver neurokirurgisk intervention [27]. Denna andel kan jämföras med patientgruppen där förlopps-DT studerats i frånvaro av klinisk försämring, där behov av neurokirurgisk intervention föreligger hos 0,0–0,8 procent [27-29]. 

I studier där man har jämfört upprepad neurologisk statusundersökning med förlopps-DT hos patienter med minimal intrakraniell blödning efter lätt traumatisk hjärnskada finns ingen skillnad i neurologiskt utfall i efterförloppet eller i dödlighet. Patienter som inte genomgick en förlopps-DT hade motsvarande neurologiska utfall men kortare sjukhusvistelse. Detta tyder på att patienter med en mindre verifierad blödning inte rutinmässigt bör genomgå förlopps-DT utan kan följas med täta neurologiska kontroller, som i sin tur får styra om en ny DT hjärna är indicerad [30].

Minimal blödning och inläggning, BIG och mTBI-RS

Scandinavian Neurotrauma Committee rekommenderar att alla patienter med antikoagulationsbehandling oavsett utbredning av blödning ska läggas in i minst 24 timmar. Internationella studier visar att risken för försämring inom de första 24 timmarna efter traumat är associerad med typen av traumatisk blödning, blödningens utbredning, förekomst av medellinjeförskjutning, GCS-poäng och ålder. Lägre initial poäng och högre ålder är associerade med försämring och eventuellt behov av neurokirurgisk intervention. 

I syfte att försöka minska överflödiga inläggningar av patienter med verifierad minimal blödning efter en lätt traumatisk hjärnskada har riktlinjer utformats efter identifiering av riskfaktorer, bland annat mTBI-RS (Mild traumatic brain injury risk score) och BIG (Brain injury guidelines) [31, 32].

BIG kategoriserar patienterna med intrakraniell blödning på den initiala DT-undersökningen i tre grupper (BIG 1–3). Indelningen baseras på kliniska fynd, radiologiska fynd och sjukdomshistorik. Lågriskpatienter rekommenderas 6 timmars observation och sedan hemgång, medan patienter med måttlig–hög risk rekommenderas inläggning. Originalstudien samt valideringsstudierna till riktlinjerna visade att patienter som kategoriserades till BIG 1 inte försämrades. De krävde inte heller någon neurokirurgisk åtgärd, och det fanns inga dödsfall i gruppen. Evidensgrunden talar för att riktlinjerna kan användas som komplement till gott kliniskt omdöme vid handläggning av patienter med lätt traumatisk hjärnskada [33, 34].

mTBI-RS är poängbaserade riktlinjer där utskrivning från akutmottagningen utvärderades hos en grupp patienter som inte hade kända riskfaktorer för förvärring av intrakraniella blödningar. Patienter som inkluderades behövde uppfylla följande:

• Initialt 15 poäng på Glasgow coma scale
• Normalt neurologiskt status
• Ingen behandling med antikoagulantia eller trombocythämmare
• Odislokerad skallfraktur eller blödning <5 mm (inte i lillhjärnan eller hjärnstammen).
• Max två extrakraniella fraktur- eller organskador som inte kräver sjukhusinläggning. 

I BIG-studiens originalkohort blev 5,5 procent av patienter med konstaterad blödning utskrivna från akutmottagningen, och det tillkom inga komplikationer inom 30 dagar bland dessa patienter (komplikationer definierades som dödsfall till följd av traumatisk hjärnskada, neurokirurgisk intervention, krampanfall och återinskrivning på sjukhus på grund av hjärnskada). Riktlinjerna studerades i samma kohort och kunde användas för att fria 3,6 procent av patienterna från inläggningsbehov; dock är de inte helt säkra då en av patienterna som skrevs ut senare behövde återinläggning och intubation på grund av sin hjärnskada [32, 35]. 

Dessa behandlingsstöd tillämpas inte i Sverige i nuläget, men indikerar att vissa patienter med blödning på DT hjärna inte behöver inneliggande sjukvård, utan några timmars observation på akuten och hemgång till ordnade förhållanden kan vara adekvat i vissa fall. 

Om akut DT hjärna visar normalfynd

Patienter utan ihållande kliniskt signifikanta symtom (medvetandepåverkan, fokalneurologi) eller riskfaktorer kan skrivas ut till hemmet.

Ett antal faktorer kan innebära att inneliggande observation ≥24 timmar är nödvändig trots att första DT-undersökningen av hjärnan på akutmottagningen är normal:

• Posttraumatiskt krampanfall
• Ihållande fokalneurologiskt bortfall
• Kliniska tecken på impressions- och skallbasfraktur
• Shuntbehandlad hydrocefalus.

Patienter som behandlas med antikoagulantia rekommenderas i SNC:s nuvarande riktlinjer inläggning med observation på samma sätt som ovanstående riskgrupper. Anledningen är risken för att utveckla en fördröjd intrakraniell blödning [11]. Sedan riktlinjernas publikation 2013 har dock tillkomsten av direktverkande orala antikoagulantia (NOAK) ut­över warfarin förändrat riskprofilen för patienter med antikoagulantiabehandling. Ett antal nyare studier visar en incident av fördröjd blödning på 0–7 procent och av kliniskt signifikanta blödningar på <1 procent [36-38]. 

Över lag tyder resultaten från studierna på att rutinmässig observation av patienter som behandlas med antikoagulantia ger en väldigt liten hälsomässig vinst på populationsnivå. Individuell bedömning baserad på klinisk bild, eventuell kombination av antikoagulantia och trombocythämmande behandling samt riskprofil borde tillämpas från fall till fall. Ut­över indikation för inläggning utifrån posttraumatisk blödningsrisk kan även geriatrisk inläggning behövas för den äldre patientpopulationen, då för stabilisering av symtom i efterförloppet av huvudskadan, såsom yrsel, som kan ge ökad fallrisk.

Prognos

Symtom av lätt traumatisk hjärnskada kan kvarstå, men 80–90 procent av patienterna återhämtar sig spontant efter cirka en vecka. En liten andel kan dock ha ihållande och återkommande besvär även 6 månader efter huvudskadan, och upp till 1 av 5 patienter kan ha problem med återgång till arbetet [39, 40]. Fynd av blödning vid den akuta DT-undersökningen har inte visat sig ha något säkert samband med efterföljande långvariga symtom [41, 42]. Vitsubstansskada, som klassiskt förknippas med diffus axonal skada, och långvarig medvetandeförlust i akutskedet har beskrivits i ett fåtal fall och kan vara en bakomliggande förklaring till att vissa patienter har långdragna symtom. Kartläggning med MR kan då vara av värde [43]. 

Patientinformation

Vid utskrivning av patienter med lätt traumatisk hjärnskada krävs att de erhåller lämplig information både skriftligt och muntligt och kan tillgodogöra sig denna. Informationen bör omfatta förväntade och ofarliga symtom samt symtom som kan indikera en intrakraniell skada. Det är viktigt att klargöra för patienten när man bör söka vård på nytt. Dessutom bör patienten få information om vad som rekommenderas för bäst möjlighet till symtomförbättring. Sjukskrivning kan erbjudas vid symtom, i normalfall upp till en vecka initialt med eventuell förlängning vid behov via primärvården.

Framtidsperspektiv

Lätt traumatisk hjärnskada utgör en av de vanligaste sökorsakerna på våra akutmottagningar, och en åldrande population innebär stigande representation av äldre patienter och ökad multisjuklighet bland dem som drabbas. Heterogeniteten i patientgruppen gör att en individualiserad riskuppskattning är komplicerad trots god vägledning av riktlinjer. I väntan på uppdatering av evidensläget vill författarna förespråka gott kliniskt omdöme och anpassning utifrån patienternas individuella förutsättningar som tillägg till befintliga beslutsstöd i handläggningen.

Läs även författarintervjun med Ronja Vesterlund