ABC om Hjärtstopp på akuten

Hjärtstopp är ett tillstånd där uttalad cirkulationssvikt leder till medvetslöshet och frånvaro av effektiv egenandning. På svenska akutmottagningar omhändertas årligen cirka 1 100 patienter med prehospitalt hjärtstopp [1]; därtill inträffar 1,6 hjärtstopp per 10 000 akutbesök [2]. Hjärtstopp är det mest tidskritiska tillstånd vi möter i vården. Utan omedelbara åtgärder inträffar irreversibla hjärnskador. Fokus vid handläggningen blir att parallellt med avancerad hjärt–lungräddning (A-HLR) optimalt använda tillgängliga resurser för att identifiera potentiellt behandlingsbara orsaker och påbörja riktade behandlingar. 

Denna artikel presenterar ett förhållningssätt till handläggningen av hjärtstopp på akuten baserat på de senaste internationella riktlinjerna. Råd om team­arbete baseras på expertutlåtanden.

Steg 1. Standardiserad initial handläggning

Kliniskt är hjärtstopp ett syndrom som kännetecknas av medvetslöshet (ingen reaktion på röst eller skakning) samt ingen eller onormalt långsam andning [3]. Vid konstaterat hjärtstopp tillkallas vårdpersonal och bröstkompressioner inleds omedelbart. Vid hospitalt hjärtstopp ökar mortaliteten med 2 procent om fördröjning till kompressioner överstiger 2 minuter [4]. Kompressioner genomförs på nedre hälften av sternum med frekvens 100–120/minuter, djup 5–6 cm och fullt uppsläpp mellan kompressionerna [3]. För att säkerställa hög kvalitet rekommenderas att man byter ut den person som utför kompressioner vid varje rytm­analys [5]. Mekaniska kompressioner är likvärdiga med manuella kompressioner gällande överlevnad till utskrivning från sjukhuset med god neurologisk funktion [5-7], men förenade med högre incidens av revbensfrakturer samt hjärt-, lung- och leverskador [8].

Efter att man har startat kompressioner är nästa prioritet att identifiera och defibrillera ventrikelflimmer och pulslös ventrikeltakykardi. Mortaliteten stiger med 2 procent för varje minuts fördröjning till defibrillering under de första 8 minuterna [4]. För att inte orsaka uppehåll i kompressionerna rekommenderas anterolateral elektrodplacering som förstahandsval [5]. Snarast efter att defibrillatorn är startad och elektroderna är påklistrade avbryts kompressionerna under så kort tid som möjligt (max 10 sekunder) för rytm­analys. 

Vid pulslös ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer återupptas kompressionerna medan defibrillatorn laddas enligt tillverkarens anvisningar (150–200 J; 4 J/kg hos barn). Kompressioner återupptas direkt efter en defibrillering utan rytmanalys. Rytm­analys görs därefter varannan minut. Defibrillatorn kan förladdas när det är 10 sekunder kvar till analys för att snabbt kunna defibrillera eventuell ventrikelflimmer och pulslös ventrikeltakykardi [5, 9]. Defibrillering genomförs efter att man bekräftat att ingen personal har fysisk kontakt med patienten och kan genomföras under pågående mekaniska kompressioner [5]. 

Vid asystoli ges snarast adrenalin 1,0 mg (10 μg/kg till barn [10]) intravenöst eller intraosseöst, och rytm­analys görs därefter varannan minut. Vid potentiell pulsgenererande rytm palperas arteria femoralis och/eller arteria carotis under maximalt 10 sekunder. Ultraljudsundersökning av arteria carotis eller arteria femoralis har föreslagits som ett alternativ eller supplement till manuell palpation för att upptäcka återkomst av spontan cirkulation (return of spontaneous circulation, ROSC) [11, 12]. Det finns begränsad evidens som talar för att ultraljudsundersökning är snabbare [13, 14] och mer träffsäker [15] än manuell pulskontroll. Vid elektrisk hjärtaktivitet utan perifera pulsationer föreligger definitionsmässigt pulslös elektrisk aktivitet (PEA), och patienten handläggs som vid asystoli.

Ventilation genomförs initialt med mask och blåsa (två inblåsningar per 30 kompressioner hos vuxna) och 100 procent syre [5]. Endotrakeal intubation ska genomföras av personal med stor erfarenhet av tekniken och utan avbrott i bröstkompressioner som överstiger 5 sekunder [5]. Korrekt tubläge verifieras kapnografiskt [16]. Efter endotrakeal intubation ventileras patienten (10/minut för vuxna; 10–25/minut för barn) utan avbrott i bröstkompressioner [5, 10]. Larynxmask är ett godtagbart alternativ till endotrakealtub [5, 10] och kan användas om det inte går att ventilera samt om personalen inte är van att intubera.

Steg 2. Rollfördelning

Teamet och arbetsmiljön bör organiseras för att kunna utföra olika uppgifter simultant och därmed så snabbt som möjligt utesluta eller åtgärda reversibla orsaker. Rollfördelning och placering avgörs av antalet teammedlemmar och deras kompetens. Ett förslag till rollfördelning och positioner framkommer i bild och tabell härintill. Experter rekommenderar att den personal som dokumenterar uppgifter och åtgärder även påminner om rytmanalys och adrenalintillförsel [17-20]. Därmed kan ledaren, som ofta har högst färdighetskompetens, avlastas kognitivt och kan bättre bidra med undersökningar och åtgärder. 

Värdet för anhöriga av att bevittna omhändertagandet varierar mellan individer [21, 22]. Anhöriga kan bidra med viktig information om omständigheterna kring hjärtstoppet [23]. Om anhöriga närvarar ska en anhörigmottagare avsättas ur personalen [22].

Steg 3. Möjliga reversibla åtgärder

I dagsläget finns få evidensbaserade metoder för att identifiera möjliga reversibla orsaker till hjärtstopp. Därför används en sammanvägning av anamnes om patientens bakgrund och omständigheterna för hjärtstoppet, kliniska fynd, blodgasanalys och ultraljudsundersökning.

Diagnostiskt värde av ultraljudsundersökning

Ultraljud kan identifiera vissa reversibla orsaker till hjärtstopp (myokardinfarkt, lungembolisering, perikardtamponad), men evidensen för det diagnostiska värdet av ultraljud vid hjärtstopp är väldigt svag [24]. Vid hjärtstopp dilateras höger kammare [25] och hjärtat får en kontraktilitetsnedsättning, en så ka­llad »stunning«, vilken gör att både kontraktilitet och storlek blir svåra att bedöma [5], medan hjärttamponad kan upptäckas. Djup ventrombos i benen kan stärka misstanken om lungembolisering som orsak till hjärtstopp [5]. 

European Resuscitation Council rekommenderar ultraljud vid traumatiskt hjärtstopp för att identifiera hjärttamponad eller blödning i torax eller buk [23], men det finns ingen tydlig rekommendation för eller emot användning av ultraljud vid icke-traumatiskt hjärtstopp. Ultraljud under pågående hjärtstopp får inte förlänga uppehåll i kompressioner [26, 27]. Därför rekommenderas kortvarig bildinspelning vid rytm­analys med bildtolkning först efter att kompressioner återupptagits.

Hypotermi

Vid hypotermi minskar kroppsaktiviteten så att patienten kan verka död, men i många fall finns chans till god prognos även om den initiala rytmen är asystoli. Kompressioner och ventilation görs enligt standardalgoritm [23]. Vid kärntemperatur <30 °C ges inga läkemedel, och vid ventrikelflimmer defibrilleras patienten upp till 3 gånger. Vid fortsatt ventrikelflimmer/pulslös ventrikeltakykardi avstås från ytterligare defibrilleringar tills temperaturen är >30 °C. Mellan 30 och 35 °C ges läkemedel med dubbelt tidsintervall. Vid temperatur >35 °C ges adrenalin och amiodaron med standardintervall [23]. Adrenalin och amiodaron ges i standarddos. 

Vid hjärtstopp utlöst av hypotermi är förstahandsval för uppvärmning Ecmo (extrakorporeal membranoxygenering) och andrahandsval hjärt–lungmaskin [23, 28, 29]. Om ingen av dessa är tillgängliga kan natriumklorid 20 ml/kg uppvärmd till 42 °C infunderas i peritoneum och dräneras efter 20 minuter, varefter proceduren upprepas [29]. Även sköljning med varm natriumkloridlösning intratorakalt via pleura­drän (250 ml åt gången) kan övervägas [29]. Varm intravenös vätska och sköljning av ventrikel eller urinblåsa rekommenderas inte därför att detta kan orsaka elektrolytrubbningar eller aspiration och urinblåsan har för liten ytareal för att sköljning av den ska ge någon betydande uppvärmningseffekt [29]. Målet med uppvärmningen är ROSC. Aktiv uppvärmning kan avbrytas vid stabil ROSC [30].

Speciella sammanhang

Trauma

Hjärtstopp till följd av svårt trauma beror oftast på blödning, och ibland på övertryckspneumotorax, perikardtamponad eller hypoxi sekundärt till andningsproblematik [31]. 

Prioriteten är att simultant utesluta eller åtgärda dessa tillstånd [23] genom att

• säkerställa fri övre luftväg och adekvat ventilation
• genomföra bilaterala torakostomier
• stoppa katastrofal blödning med kompression/tourniquet
• överväga massiv blodtransfusion.

Extern manuell kompression av övre bukaorta rekommenderas vid livshotande nedre buk- eller bäckenblödning [32], till exempel i samband med förlossning [33], och kompression med knytnäve eller knä kan övervägas vid traumatiskt hjärtstopp [23, 34].

Nödtorakotomi är indicerad vid trauma mot bålen när tiden sedan förlust av livstecken understiger 15 minuter, men överlevnad har rapporterats även efter längre traumatiska hjärtstopp [23, 31]. Ingreppet genomförs för att åtgärda perikardtamponad genom att evakuera blod och koagler (perikardiocentes är andrahandsval) [23], stoppa subdiafragmal blödning genom att klämma av aorta descendens och stoppa större intratorakal blödning. Nödtorakotomi är kontraindicerad när det saknas kirurgisk kompetens/förutsättningar för vidare handläggning och när de traumatiska skadorna inte är förenliga med liv.

Graviditet över 20 veckor

De vanligaste orsakerna till hjärtstopp hos gravida i västvärlden är lungembolisering (29 procent), blödning (17 procent), sepsis (13 procent) och kardiomyopati (8 procent) [35]. Obstetrisk och neonatal kompetens tillkallas snarast. När livmodern sträcker sig kranialt till naveln komprimerar den vena cava inferior och hämmar venöst återflöde till hjärtat. Vid HLR ska därför livmodern dras manuellt åt vänster [23, 36, 37]. Mekaniska kompressioner rekommenderas inte [23]. 

Beredskap och kompetens för genomförande av perimortem-sectio bör finnas på varje akutmottagning [36]. Eftersom perimortem-sectio ökar överlevnaden för både modern och barnet [36, 38], och bör genomfö­ras inom 4 minuter efter bevittnat kvarstående hjärtstopp, bör i praktiken förberedelse för detta påbörjas omedelbart vid bevittnat hjärtstopp hos gravida >20 veckor och inledas omedelbart vid ankomst till akutmottagning hos gravida >20 veckor med prehospitalt hjärtstopp [23, 36, 37, 39]. Adrenalin, amiodaron och andra relevanta läkemedel doseras som till icke-gravida [23, 36].

Steg 4. Vidare handläggning

Framgångsrik återupplivning

Kan pulsationer palperas vid rytmanalys föreligger ROSC, och då avbryts A-HLR. Med fungerande artärkateter kan även förekomst av pulsatilt blodflöde användas för att identifiera ROSC, liksom ultraljud av kärl och ökning av endtidalt CO₂, även om exakta kriterier för diagnostik ännu saknas. Många patienter förblir medvetslösa under flera dygn efter ett hjärtstopp. Vid ROSC titreras syretillförseln till målsaturation 94–98  procent [40], och ett medelartärtryck på 65 eftersträvas med infusion av kristalloid och/eller vasoaktiva läkemedel [41]. 

Akut koronarangiografi med beredskap för perkutan koronarintervention är indicerat vid misstänkt kranskärlsocklusion. Faktorer som talar för ischemiutlöst hjärtstopp är ventrikelflimmer/pulslös ventrikeltakykardi som initial rytm, regional hypokinesi på ultraljud och ST-höjningar på EKG efter ROSC [41, 42]. EKG direkt efter ROSC kan dock vara svårvärderad: i en studie bedömdes att 18 procent av patienter med ST-höjningar på EKG inom 8 minuter av ROSC inte behövde perkutan koronarintervention [43]. Därför rekommenderas seriell EKG. Datortomografi genomförs beroende på misstänkt tillstånd (till exempel lungemboli/blödning), men bör undvikas om patienten är instabil och det fördröjer nödvändig intensivvård. Spontan subaraknoidalblödning kan orsaka hjärtstopp, med cirka 20 procents överlevnad [44].

Icke framgångsrik återupplivning

Vid icke framgångsrik återupplivning utfärdas dödsbevis och transportsedel. Rättsmedicinsk obduktion ombesörjs av polisen och är indicerad vid misstänkt mord, självmord, olyckor, missbruk av droger eller läkemedel, fel inom sjukvården eller vid helt oväntade dödsfall. Någon minut bör ägnas åt en »hot debriefing« där teamet kommenterar omhändertagandet och samarbetet och personal kan tackas för insatserna [20]. I ett senare skede kan även en djupare »cold debriefing« göras i syfte att underlätta individuell bearbetning och förbättra verksamheten.