ABC om Handläggning av psykiska besvär

Att skilja på psykiska besvär och psykiatriska tillstånd är en återkommande utmaning för många läkare. Det är ofta svårt att dra gränsen mellan å ena sidan reaktioner och sinnesstämningar som står i relation till livsomständigheter och å andra sidan tillstånd där besvären kan beskrivas i termer av en psykiatrisk dia­gnos. Denna gränsdragning är dock viktig för att undvika både under- och överdiagnostik av psykiatriska tillstånd. »Psykiska besvär« har föreslagits som övergripande term för tillstånd av psykiskt illabefinnande där ett psykiatriskt tillstånd inte bedöms föreligga [1].

Många med psykiska besvär söker sig till vården och kan ha ett stort lidande utan att psykologisk eller farmakologisk behandling bedöms vara indicerad. Läkare, vana vid att ställa diagnos och ordinera behandling, kan uppleva handläggningen av dessa patienter som svår och frustrerande. I dessa lägen kan kunskap om psykoedukation och grundläggande psykoterapeutiska och beteendemedicinska principer underlätta läkarens handläggning och beslutsfattande. 

När ingen specifik behandling finns att erbjuda är ett empatiskt bemötande där läkaren lyssnar, stöttar, normaliserar, tröstar och validerar extra viktigt. Denna del av läkekonsten går inte att bara läsa sig till utan bygger till stor del på professionell mognad, erfarenhet och utbyte med kloka kollegor. 

Syftet med denna artikel är att presentera ett urval av användbara principer och pedagogiska modeller för psykiska besvär. Vi vill också erbjuda praktiska verktyg som kan användas för att förklara eventuella kroppsliga symtom och tydliggöra läkarens och patientens egen roll. Vi avgränsar oss i artikeln till psykiska besvär, även om modellerna också går att applicera på psykiatriska tillstånd.

Beteenden och psykisk hälsa

Psykiska besvär kännetecknas ofta av en kombination av negativa tankar, besvärande känslor och ogynnsamma beteenden (undvikanden). Våra tankar, känslor och beteenden hänger ihop: hur vi beter oss påverkar hur vi tänker och känner oss och vice versa. En viktig del av varför vi tänker, känner och beter oss som vi gör i samband med en viss situation är det autonoma nervsystemet.

Att analysera och förändra beteenden i en mer gynnsam riktning är centralt i många psykoterapeutiska discipliner eftersom detta oftast är lättare än att förändra tankar och känslor direkt. Över tid tenderar gynnsamma beteendeförändringar att leda till att även tankar och känslor rör sig i samma riktning. En viktig del av handläggningen vid psykiska besvär är att uppmärksamma patienten på ogynnsamma beteenden och i stället främja de beteenden som bidrar till psykiskt välbefinnande.

Beteendeanalys

En enkel beteendeanalys kan beskrivas så här: I samband med en viss situation uppkommer tankar, känslor och kroppsliga förnimmelser som föranleder ett visst beteende. Beteendet ger upphov till kort- och långsiktiga konsekvenser. 

Ogynnsamma beteenden handlar nästan alltid om att minska ett obehag i nuet. Detta innebär att situationen som utlöst obehaget undviks i stället för att mötas och bemästras, vilket får negativa konsekvenser på sikt. En pedagogisk modell som illustrerar dessa principer är SORKK (se tabell ovan) [2].

Värderad riktning och den mentala tallriksmodellen

Ett centralt begrepp inom terapiformen ACT (acceptance and commitment therapy) är att röra sig i värderad riktning [3]. I praktiken innebär detta att sträva efter en så meningsfull tillvaro som möjligt trots eventuella hinder och utmaningar. Ofta innebär de strategier vi använder oss av för att hantera våra besvär på kort sikt att vi rör oss bort från denna riktning.

En positiv beteendeförändring kan utgöras av en förbättring av sådant som är specifikt för individen (värderad riktning), men också av allmänt hälsofrämjande rutiner. Den så kallade mentala tallriksmodellen kan användas för att illustrera principen att psyket precis som kroppen har vissa dagliga »näringsbehov«, till exempel sömn, socialt umgänge och fysisk aktivitet [4].

Passivisering och aktivering

Nedstämdhet är ett vanligt psykiskt besvär som bland annat innebär svårigheter att finna glädje i intressen och sociala aktiviteter, vilket kan leda till isolering och passivisering. Detta skapar en ond cirkel som leder till att känslor av nedstämdhet förvärras.

En vanlig uppfattning är att man måste vänta tills man mår bättre innan man kan aktivera sig, vilket är en dålig strategi i praktiken. Utmaningen är i stället att ta några första steg ur en passiv tillvaro. Att bli uppmanad till aktivering kan lätt tolkas som att man bara förväntas bete sig som om man inte mådde dåligt, vilket kan provocera. Samtidigt är det viktigt att understryka att en gradvis förändring är nödvändig för att situationen ska förbättras. Att förmedla att patientens egen insats är central för att tillvaron ska kunna förändras är också i grunden ett hoppfullt och stärkande budskap och främjar ett så kallat internt kontrollfokus (locus of control).

Patienten behöver valideras i att det är svårt att aktivera sig när man känner ett stort motstånd. En icke-dömande attityd är viktig hos både patient och läkare [5].

Exponering

När oro stegras till ångest och panik följer det i regel ett typiskt mönster. Obehaget upplevs ofta som outhärdligt eller som om det kommer att eskalera i all oändlighet, vilket kan leda till flykt från situationen. Detta leder på sikt till en ökad känslighet för det som utlöser ångesten. Kan man i stället avvakta och uthärda obehaget avtar ångesten oftast ganska snart efter att den nått sin kulmen. 

Vid långvarigt undvikande blir man alltmer begränsad av sina rädslor. Till slut vågar man inte röra sig utanför en väldigt åtstramad trygghetszon där det som är meningsfullt inte längre får plats. Att utsätta sig för obehag innebär ingen vinst i sig, utan är endast av värde när obehaget hindrar en från att göra det som är meningsfullt.

Syftet med exponering är inte riktigt så enkelt som att man lär kroppen att det man är rädd för egentligen inte är farligt. Att till exempel tala inför publik om man har social fobi innebär (även om rädslan oftast är överdriven) förstås en viss risk att det man är rädd för (att göra bort sig) ska ske. Poängen är snarare att man genom frivillig exponering visar sig själv att vi kan övervinna rädslan och göra det som är meningsfullt trots att det innebär en risk, tillfälligt obehag och ansträngning. 

Kroppsliga symtom och oro för sjukdom

En annan vanlig oro är att ett eller flera symtom står för en allvarlig sjukdom. En somatisk undersökning där patientens oro och symtom tas på allvar är viktig för att inge förtroende, och givetvis även för att identifiera potentiella medicinska orsaker.

Somatosensorisk förstärkning

Oro för symtom kan leda till ett ökat fokus på symtomen, med följden att de förvärras eller blir fler, vilket i sin tur leder till mer oro och ytterligare förvärring av symtomen, så kallad somatosensorisk förstärkning.

Flera psykiska besvär, till exempel trötthet, koncentrationssvårigheter och minnesproblem, kan också uppfattas som ett tecken på att något är fel i kroppen. Det är lätt att som läkare ge fog för patientens oro genom att beställa fler test och undersökningar trots att man egentligen gör bedömningen att de inte behövs. Sådana åtgärder ska undvikas, då de riskerar att befästa patientens bild av symtomen som ett tecken på sjukdom och kan förvärra oron långsiktigt [6].

Läkare måste vara medvetna om att inga hundraprocentiga garantier någonsin kan lämnas, och vi behöver öva på att tolerera obehaget denna ovisshet ger upphov till när vidare utredning inte kan motiveras av anamnes, status och kliniska fynd.

Det autonoma nervsystemet och symtom som normaltillstånd

En enkel redogörelse för det autonoma nervsystemet och dess roll i uppkomsten av kroppsliga symtom utgör en viktig psykoedukativ insats. Symtomen av ett sympatikuspåslag är tydligast i det akuta skedet (till exempel vid en panikattack), men är också en viktig bidragande faktor vid mer långdragna besvär som muskelvärk och allmän sjukdomskänsla. 

Det autonoma nervsystemet kan inte förklara alla symtom, men att redogöra för ett kroppsligt systems normala funktion som bidragande faktor kan ge ökad trygghet och förståelse, även om symtomen inte direkt kan härledas till ett akut sympatikuspåslag. Det kan också vara lugnande för patienten att få höra att olika typer av symtom är något som alla regelbundet upplever i någon grad [7]. 

Hälsofrämjande kommunikation

Patientens tolkning av upplevda symtom kan påverka prognosen [8-10]. Den förmodat bakomliggande orsaken, symtomens signifikans, det förväntade förloppet och om det är något med symtomen som oroar patienten särskilt är sådant som bör tas upp och beaktas i den förklaringsmodell man slutligen presenterar för patienten. Symtom och besvär kan i princip aldrig förklaras som helt kroppsliga eller helt psykiska. Därför behöver biologiska, psykologiska och sociala faktorer beaktas i varje enskilt fall [10].

Om patientens tolkning skapar en medicinskt ogrundad oro bör man revidera denna i en mer gynnsam riktning. Språket bör helst ha en positiv eller neutral underton. Meningen »Det kan ta tid att bli frisk« kan till exempel i stället formuleras som »Det kommer att läka med tiden« för att uppmuntra till en hälsofrämjande attityd och skapa en positiv förväntan hos patienten. 

Man kan förstås ha långdragna och besvärliga symtom utan att för den skull misstolka eller oroa sig för dem. Principen är dock densamma: även om symtomen inte alltid går över är det inte till hjälp med en negativ eller uppgiven inställning; i stället bör man försöka leva ett så meningsskapande liv som möjligt med sina besvär.

Terapeutisk allians

Den terapeutiska alliansen är en viktig faktor för framgångsrik handläggning. Ett empatiskt bemötande har också betydelse för terapieffekten [11, 12]. Alliansen bygger till stor del på en god patient–läkarrelation, vilken kräver tid att utvecklas, och kontinuitet bör därför eftersträvas i kontakten. 

Patienter har vanligen föreställningar, farhågor och förväntningar kring sina besvär (i dag oftast uttryckt som »tanke«, »oro« och »önskan«). Dessa är viktiga att få fram i konsultationen för att patienten ska känna sig hörd och förstådd. Att låta patienten prata ostört leder ofta till att dessa tas upp spontant innan läkaren går över till att ställa egna frågor [13]. Om patienten insisterar på en specifik utredning eller förskrivning, och läkaren bedömer att den inte är motiverad, riskerar alliansen att brista. I slutänden måste vi stå fast vid vår medicinska bedömning och integritet; finns det inget att vinna på önskad åtgärd ska denna avstås.

Sjukskrivning

Patienter med psykiska besvär önskar ibland sjukskrivning, och att som läkare ta ställning till detta kan upplevas som problematiskt. Sjukskrivning ska inte användas vid psykiska besvär eftersom dessa per definition inte utgör en diagnos eller sjukdom, och därför saknas både vetenskapligt och försäkringsmedicinskt underlag. Ett sjukintyg medför i praktiken också en risk för iatrogent undvikande [6] och en bekräftelse av patientens tolkning av sina symtom som något farligt eller uppfattning av sig själv som sjuk och oförmögen, vilket kan förvärra situationen.

Journalföring av psykiska besvär

Att journaltexten redogör för bedömningen att patientens besvär inte är ett tecken på sjukdom är viktigt för att undvika medikalisering. En psykiatrisk diagnos som ställs utan större eftertanke kan få fäste och återanvändas slentrianmässigt vid patientens framtida vårdkontakter tills den tas för given. Detta får konsekvenser för både vårdens bild av patienten och patientens bild av sig själv. Psykiatriska dia­gnoser ska inte användas vid psykiska besvär eller reaktioner på livsomständigheter. Alternativa ICD-koder finns, vilka beskriver problemen vid psykiska besvär på ett mer träffsäkert och normaliserande sätt [14].

Sammanfattning

Psykiska besvär är något alla människor upplever under livet. Målet med handläggningen är i första hand att skapa så goda förutsättningar som möjligt för att patienten själv ska kunna förbättra sin tillvaro och sitt mående.

Beprövad erfarenhet talar för att det finns en me­delväg mellan att behandla psykiska besvär som om de vore psykiatriska tillstånd och att helt avsäga sig ansvaret från det som inte är sjukt. Åtgärder behöver inte vara utredningar eller psykologisk eller farmakologisk behandling, utan kan också vara att ge patienterna en trygghetsskapande förklaringsmodell för sina besvär och symtom. Vården kan göra stor nytta genom att hjälpa patienten att uppmärksamma ogynnsamma beteenden och i stället främja beteenden som bidrar till psykisk hälsa. Ett empatiskt bemötande med psykoedukation, normalisering, validering och tröst är här en viktig del av läkekonsten. 

Läkare bör också vara uppmärksamma på sina egna känslor och beteenden i patientmötet. Att lära sig att hantera det obehag som uppstår då patientens förväntningar inte stämmer överens med den bedömning man gör som läkare är viktigt för att inte falla för frestelsen att förskriva medicin, skriva intyg eller utreda i onödan, bara för att det efterfrågas av patienten.

Med grundläggande kunskap om principer för psykiska besvär kan vi alltså, utan att avfärda eller överbehandla, stödja våra patienter i att agera för ett liv med högre grad av psykiskt välbefinnande.

Läs även författarintervjun med Christian Nordenstam.