ABC om Psykiatrisk diagnostik

Alex är en 24-årig man som känner sig nedstämd sedan en tid tillbaka. Han har också svårt att koncentrera sig på universitetsstudierna och får kraftig hjärtklappning varje gång han försöker prata med en kurskamrat. Det senaste halvåret har han börjat intressera sig för astrologi, vilket har påverkat hans studier, och nu har han kuggat den senaste tentan. Veckan innan han började må dåligt hade han känt sig full av energi, men det gick snabbt över. Alex dricker ofta några öl för sig själv på kvällarna och har provat cannabis. Han har haft svårt att bevara kärleksrelationer eftersom det alltid slutat med bråk. Den senaste månaden har han inte orkat betala räkningar, städa eller laga mat, och när du träffar honom upplever du att det är svårt att få en bra kontakt med honom. 

Alex symtom är tillräckligt allvarliga för att påverka hans funktion, men symtomen är många och pekar åt olika håll. Denna artikel föreslår en struktur för att komma fram till om Alex har en psykiatrisk dia­gnos, och i så fall vilken diagnos som är mest rimlig. För att ställa psykiatriska diagnoser på barn och ungdomar krävs särskild barnpsykiatrisk kompetens; i den här artikeln fokuserar vi på diagnostik av vuxna.

Klassifikationssystem – ICD och DSM

De psykiatriska diagnoserna är syndrom (»disorders« [störningar] i engelskspråkig litteratur) snarare än sjukdomar med säkert fastställd etiologi eller patogenes [1]. Diagnoserna är grupperingar av symtom som visat sig vara kliniskt användbara, bland annat för att kunna välja lämpligaste behandling och förstå pro­gnosen för olika psykiatriska tillstånd. En diagnos är således ett namn på ett symtomkluster och inte nödvändigtvis samma sak som en sjukdom. 

Diagnoserna klassificeras i Sverige enligt ICD-10. ICD-11 finns redan nu tillgänglig gratis på engelska [2], och arbetet med en svensk översättning pågår. I Sverige använder vi också det amerikanska DSM-sy­stemet som stöd för diagnostiken, där handboken nu finns i en uppdaterad upplaga: DSM-5-TR [3].

ICD och DSM har olikheter. ICD-systemet beskriver diagnoserna i form av kortfattade texter, vinjetter, med de för diagnosen mest karakteristiska kännetecknen [4]. I ICD-11 följs vinjetterna av fördjupande texter om de mest essentiella symtomen, andra vanliga uttryck för tillståndet samt hur man ser på avgränsningen mot normalitet. Även utvecklings- och könsrelaterade aspekter, kulturella aspekter och differentialdia­gnostik ingår. 

DSM-systemet är kriteriebaserat, och de typiska uttrycken för ett tillstånd delas upp i smådelar som undersöks var för sig enligt en fast algoritm med binära ja/nej-beslut. Fördelen med kriteriebaserade diagnoser är att det blir tydligt hur en diagnos ska definieras. Många diagnostiskt viktiga faktorer ingår dock inte i kriterierna och systemet skapar artificiellt skarpa gränser [5-7]. I DSM anges därför tydligt att kriterierna är hjälpmedel och inte ensamma tillräckliga för dia­gnostik. I förordet listas ett antal generella principer. 

Även om det sker på olika sätt så bygger både ICD och DSM upp sina diagnosdefinitioner genom att karaktärisera fyra faktorer: debutålder, förlopp, eventuell relation till yttre stressorer samt typiska symtom under tillståndets aktiva faser. Gemensamt för systemen är också att en diagnos kräver att patientens besvär inte bara är flyktiga eller lindriga, utan medför signifikant lidande eller funktionsnedsättning.

Diagnostik i praktiken

Steg 1. Översiktsintervju

Diagnostiken inleds lämpligen med en översiktlig intervju där man med öppna frågor gör en bred kartläggning av patientens aktuella och tidigare besvär utan att styras av någon specifik diagnosmisstanke. Syftet är att identifiera den eller de mest misstänkta diagnoserna utan att fastna i detaljer om specifika tillstånd. 

Intervjun inleds oftast genom att låta patienten berätta om sina aktuella symtom, sociala situation och eventuella stressorer som påverkar måendet (betänk att en förväntad reaktion på någon stressor inte är en psykisk störning). Man bör även skaffa sig en uppfattning om patientens normala mående och fungerande för att ha något att jämföra med när man försöker urskilja ett insjuknande eller återkommande episoder. 

Inte sällan finns dock de diagnostiska ledtrådarna i patientens tidigare livs- och sjukdomshistoria. Därför bör man kartlägga tidig utveckling, hur patientens uppväxtmiljö varit, eventuella trauman eller sjukdomar under livet, när de psykiska besvären eller funktionspåverkan började, hur besvären utvecklats över tid och vilka de mest framträdande symtomen varit. Ibland kan det vara till hjälp att rita en »livslinje« på en tavla och där fylla i viktiga händelser. 

Vid vissa tillstånd berättar patienten sällan spontant om symtomen, så det är bra att fråga specifikt om dem. Exempel på sådana tillstånd är manier och hypomanier, tvångssymtom, traumarelaterade besvär, sexuella besvär, psykotiska upplevelser och substansbruk. I det skedet kan ett intervjustöd som innehåller dia­gnosspecifika screeningfrågor om olika tillstånd, till exempel MINI, (Mini international neuropsychiatric interview), vara till hjälp. Observation av patientens utseende och beteende – psykiskt status – ingår i bedömningen och man bör ta ställning till olika somatiska undersökningar.

Med hjälp av en analys av de »fyra faktorer« som bygger upp diagnoser (debut, relation till stressorer, förlopp, symtom) brukar man vanligen kunna identifiera ett mindre antal diagnoser som kan vara aktuella för att sammanfatta patientens problematik. 

Steg 2. Fördjupning och differentialdiagnostik 

I nästa steg fokuserar man på den eller de diagnosmisstankar som väckts. Om översiktsintervjun tytt på ett episodiskt förlopp kan man behöva fråga mer detaljerat om huruvida symtomen under besvärsperioder verkligen skiljer sig kvalitativt från perioder då patienten uppgett sig vara symtomfri.  

För att få en övergripande klinisk bedömning av om tillståndet stämmer med diagnoskraven är vinjetterna i ICD-11 bra att använda. Det är också bra att stämma av mot diagnoskriterierna i DSM-5-TR. Det finns många semistrukturerade intervjuer som kan vara till hjälp. Om patientens besvär förefaller måttliga kan man göra en fördjupad bedömning av funktion, vilken kan bli underlag för att avstå från psykiatrisk diagnos. Att minska eller ta bort dessa moment och ersätta dem med enbart kriterieundersökningar kan leda till både över- och underdiagnostik [8].

Vanligen bedöms flera diagnosmisstankar vid fördjupningen. Det är exempelvis vanligt att den kliniska bilden vid ADHD, bipolär sjukdom typ 2 och emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) överlappar, eller att ångestsyndrom och depressiva episoder överlappar. De olika ångestsyndromen ligger också ofta nära varandra. De tidiga stadierna av psykotiska syndrom kan likna insjuknandet vid affektiv sjukdom eller personlighetssyndrom [9]. I dessa eller liknande situationer är det särskilt viktigt att bedöma om det rör sig om en faktisk samsjuklighet – det vill säga att patienten de facto bör få två eller flera dia­gnoser – eller om besvären trots allt bäst ramas in av en. 

I detta skede kan det vara till hjälp att bedöma graden av likhet mellan tillståndets centrala symtombild och de typiska formerna av en viss diagnos [10, 11].  Om man finner att tillståndet egentligen mest liknar typfallet för en viss diagnos och bara ytligt de övriga dia­gnoserna bör man inte beteckna det som samsjuklighet. Om man däremot finner att tillståndet verkligen utgör typfall för flera diagnoser är det motiverat att prata om samsjuklighet.

Intervju av anhöriga eller insamling av information från journaler behövs ofta som komplement till patientintervjun. Ibland är det nödvändigt med en tidsobservation för att komma fram till en välgrundad dia­gnostisk bedömning. Vid misstanke om intellektuell funktionsnedsättning krävs kognitiv testning. 

Steg 3. Konceptualisering och diagnostisk beteckning 

För att öka chansen till samsyn om diagnostiken med patienten är det bra att initialt sammanfatta det centrala underlaget för sin bedömning utan att nämna dess diagnostiska beteckning – en så kallad konceptualisering. Man kan behöva förklara att en psykiatrisk diagnos är ett sätt att beskriva patientens besvär och att symtom och beteenden kan sammanfattas som en diagnos. På så sätt kan man bidra till att öka patientens förstående för att diagnoser kan komma att revideras i framtiden. Man kan också undvika att patienten identifierar sig alltför starkt med sin diagnos.

Patienten ges möjlighet att kommentera om konceptualiseringen är en adekvat beskrivning av det centrala i problematiken. Man bör dock vara vaksam på om patienten har en bristande sjukdomsinsikt, vilket kan vara fallet vid framför allt psykossjukdom.

Det kan ibland framkomma ny information som gör att konceptualiseringen behöver revideras. Om man överväger att inte ställa diagnos, utan bedömer att patientens besvär ligger inom vad som kan betraktas som normalvarianter, kan man förklara det allmänna kravet på signifikant lidande eller funktionsnedsättning. Om patienten kan bejaka den slutliga konceptualiseringen och om besvären når upp till kraven för diagnos talar man om vad diagnosen kallas i vår klassifikation. Då kan patienten ges information om vad vi vet om diagnosen, såsom dess prognos och behandlingsmöjligheter.

Steg 4. Uppföljning

Ibland kan det vara nödvändigt med en tids observation för att komma fram till en välgrundad diagnostisk bedömning. Eftersom vi saknar specifika test som säkert kan bekräfta psykiatriska diagnoser är även den mest välgjorda diagnostiken en sannolikhetsbedömning av vilken/vilka diagnoser som bäst fångar in patientens problematik. Om man vid uppföljning finner ett oväntat förlopp eller behandlingssvar, eller om det framkommer ny information som motsäger tidigare diagnos, bör man göra en ny dia­gnostisk bedömning. För att utföra en optimal dia­gnostik måste man därför kunna följa förloppet och göra en longitudinell bedömning av helhetsbilden. Träning tillsammans med erfarna kollegor med stöd av diagnostiska intervjuer ökar tillförlitligheten i dia­gnostiken.

Sammanfattning

Psykiatrisk diagnostik inleds lämpligen med en intervju som ger en helhetsbild av patientens problematik och situation med fokus på debutålder, förlopp, relation till yttre stressorer och typiska symtom. De dia­gnosmisstankar som uppkommer bör undersökas vidare. Ofta krävs ytterligare information från till exempel anhöriga. I dialog med patienten kan den eller de mest sannolika diagnoserna fastställas och en vårdplan upprättas. Vid uppföljning kan ett förväntat förlopp eller typiskt behandlingssvar stödja dia­gnosen, men ny information eller oväntade behandlingssvar kan medföra att diagnosen behöver revideras.