Få metoder inom intensivvården är så under diskussion som användningen av pulmonaliskateter för hemodynamisk övervakning. Denna invasiva teknik – en flytkateter läggs in via central ven och passerar via högerhjärtat ut i lungkretsloppet – kan ge information om hjärtminutvolym, centrala fyllnadstryck och centralvenös syrgasmättnad. För intensivvårdsläkare är information om hjärtminutvolym av störst värde, då centrala fyllnadstryck hos kritiskt sjuka patienter inte alltid korrelerar med vätskevolymstatus och där höga intraabdominella och intratorakala tryck kan försvåra tolkningen av mätdata. Kritiken mot tekniken, förutom potentiella medicinska komplikationer, är främst att få eller inga studier säkert visat att användning av pulmonaliskateter påverkat överlevnaden eller inneburit förändringar i behandlingen i övrigt som gynnar patienterna.

I en metaanalys har pulmonaliskateter hos kritiskt sjuka patienter utvärderats [1]. Endast randomiserade, kontrollerade studier, där behandlingen vägleddes med och utan pulmonaliskateter, ingick. De totalt 13 studierna, totalt 5 051 patienter, spänner över ett tidsintervall på ca 20 år. Oddskvoten för mortalitet var 1,04 och skillnaden i sjukhusvårdtid med och utan pulmonaliskateter 0,11 dagar, och användningen av pulmonaliskateter var förenad med signifikant ökat bruk av inotropa och vasodilaterande läkemedel. Det bör beaktas att de ingående studierna representerar en heterogen grupp av kritiskt sjuka patienter: högriskpatienter under kirurgi, hjärtsviktspatienter och intensivvårdspatienter med varierande grunddiagnoser.
En av de ingående studierna, publicerad i samma nummer av JAMA [2], utvärderar pulmonaliskateter hos patienter med uttalad hjärtsvikt (n=433) och där sviktbehandlingen vägleddes med eller utan pulmonaliskateter. Inte heller här sågs någon skillnad i överlevnad efter 6 månader eller i antalet sjukhusvårddagar för grupperna med och utan pulmonaliskateter. Fler komplikationer sågs i gruppen med pulmonaliskateter. Man noterade dock en tendens till förbättrade index för arbetsbelastning och livskvalitet under uppföljningen i gruppen där behandlingen vägleddes med hjälp av pulmonaliskateter.
Sammanfattningsvis har ingen av sex studier publicerade efter år 2000 visat någon vinst med pulmonaliskateter avseende överlevnad eller vårdtider.
Konklusionen i metaanalysen, understödd av en ledare, är att rutinmässig användning av pulmonaliskateter hos kritiskt sjuka patienter inte är av värde. I vissa utvalda fall – oklara fall av fortsatt hemodynamisk instabilitet trots inledande behandling, komplicerad vasoaktiv behandling och speciell kirurgi – har metoden fortfarande, enligt min mening, sin plats under vissa givna förutsättningar: Att avdelningen har tillräcklig volym av kateteriseringar för att garantera att metoden hanteras på ett bra och riskfritt sätt, att tillräcklig kunskap finns att rätt tolka mätdata och att detta verkligen leder till åtgärder i det enskilda fallet. I tidigare studier och uppföljningar har det framkommit att otillräcklig kunskap finns om övervakning med pulmonaliskateter och om tolkning av mätdata.

Förutom på toraxkliniker har användning av pulmonaliskateter successivt minskat på svenska intensivvårdsavdelningar under senare år. Delvis beror det på att alternativ övervakning av hemodynamik och i synnerhet hjärtminutvolym nu finns. Mindre invasiva tekniker som esofageal doppler, hjärtekografi, pulskonturanalys och koldioxidåterandningsteknik finns för kliniskt bruk med möjlighet till fortsatta förbättringar. Även om alla dessa har sina begränsningar och ingen enskild teknik i dagsläget kan användas hos alla typer av patienter har de kommit för att stanna som alternativ till övervakning med pulmonaliskateter.