Det är välkänt att patienter med epilepsi har en överdödlighet orsakad av de epileptiska anfallen. Långvariga anfall och status epilepticus är särskilt livshotande. Med status epilepticus menar man en anfallsaktivitet som håller på mer än 30 minuter eller upprepade anfall utan att patienten återfår medvetandet. Behandlingen vid status epilepticus har diskuterats i ett flertal artiklar i den epileptologiska fackpressen senaste åren.
Patienter med långdragna anfall kommer dock på akutmottagningar oftast i kontakt med läkare utan specialkompetens inom epilepsivård. Det är därför värdefullt att man i en bred medicinsk tidskrift som BMJ publicerar en artikel om status epilepticus och för fram synpunkter på behandlingen.

Inte bara personer med epilepsi drabbas av status epilepticus. I cirka häften av fallen har patienten inte en tidigare känd epilepsi. Tillståndet är relativt vanligt och drabbar 10–60 per 100 000 personer och år. I en medelstor svensk stad kan man alltså förvänta sig minst ett tjugotal fall per år, och hälften av dessa gäller ett konvulsivt status epilepticus. Diagnosen torde inte vara svår att ställa vid ett konvulsivt status epilepticus, medan icke-konvulsiva tillstånd kan vara svårvärderade. I artikeln påpekas vikten av att misstänka epileptogen genes vid oklara konfusionstillstånd.
Behandlingsmässigt ger artikeln en sammanfattning av data kring de primära åtgärderna. Studier där diazepam jämförts med lorazepam redovisas. Även om skillnaderna i behandlingsresultat inte är stora väger de över till lorazepams fördel. Rent farmakokinetiskt har lorazepam fördelar genom att redistributionen ut i vävnaden är långsammare.
Bland förstahandsbehandlingar tar man också upp buckalt eller intramuskulärt tillfört midazolam. Fördelarna med denna behandling är att den är tillgänglig i situationer där man inte lyckas få en venös infart.
Fenytoin och fosfenytoin tas självklart också upp – fenytoin har sedan decennier ingått i behandlingsarsenalen vid status epilepticus. Här saknas i artikeln ett resonemang om indikationerna för fenytoin/fosfenytoin i de fall då man ger lorazepam initialt. Diazepam är kortverkande, och även när man fått anfallet att gå över med diazepamtillförsel krävs injektion av fenytoin/fosfenytoin för att anfallen inte ska återkomma. Det råder en viss osäkerhet om detta gäller även efter initial behandling med lorazepam, och BMJ-artikeln försöker inte besvara den frågan.
Ibland upphör inte anfallen trots initial behandling med farmaka i adekvata doser. Man brukar då definiera tillståndet som ett refraktärt status epilepticus. Denna situation berörs ganska kortfattat i artikeln. Det finns inte några randomiserade, kontrollerade studier av behandling vid refraktärt status epilepticus. De vanligaste terapierna är generell anestesi med barbiturater, midazolam eller propofol. Mortaliteten är hög, och hos patienterna som överlever finns risk för neurologiska skador.

Kanske skulle man önskat att artikeln utmynnat i ett förslag till behandlingsprotokoll vid status epilepticus. Trots avsaknad av sådana handfasta råd är artikeln värdefull för dem inom sjukvården som akut omhändertar patienter med status epilepticus. Den ger argument för att vi inom svensk sjukvård ska införa lorazepam som förstahandsmedel vid status epilepticus, och detta har redan skett på många akutmottagningar. Råden om det akuta omhändertagandet och om vilka prov som ska tas är tydliga.
Artikelförfattaren Matthew Walker påminner helt adekvat om två saker som ibland glöms bort i den akuta situationen då en krampande patient kommer till akutmottagningen: Ta koncentrationsprov av antiepileptika innan administrationen av läkemedel börjar och var generös med att ordinera tiamintillförsel!