Betydelsen av omskärelse som faktor för transmission av HIV har diskuterats ända sedan intresset för den afrikanska epidemin väcktes i mitten av 1980-talet. Kvinnlig omskärelse – eller könsstympning – kan öka risken för HIV-infektion om den genomförs med infekterade instrument eller verktyg. Om den genomförs i sin mest extrema form ökar sannolikheten för traumatisk blödning vid det första vaginala samlaget och för smittöverföring om mannen är HIV-infekterad. Senare, i samband med förlossning, är blödningsrisken på nytt ökad, och om okontrollerat blod används tillkommer ytterligare en risk.
Manlig omskärelse har inte på motsvarande sätt visat sig vara förknippad med ökad risk för smitta. Tvärtom har retrospektiva studier visat att om ingreppet utförts på barn före könsmognaden har detta inneburit en lägre sannolikhet för HIV-infektion i vuxen ålder. Andra studier har visat en lägre HIV-prevalens hos omskurna än hos icke-omskurna män i en grupp som utsatt sig för många oskyddade sexuella kontakter med prostituerade med hög HIV-förekomst.
Nature Medicine har nyligen publicerat en prospektiv studie från Sydafrika av effekten av planerad omskärelse på män i vuxen ålder. Studien har i ett kort tidsperspektiv visat en betydande skillnad i HIV-incidens till förmån för de omskurna männen.
Genast talas det om detta som ett nytt viktigt sätt att begränsa smittspridningen och om att manlig omskärelse skall användas som en profylaktisk metod i stor skala. Entusiasmen har på sina håll varit stor, vilket säger mer om den brist på bevisad effekt som vidlåder andra s k profylaktiska åtgärder. Dessutom är den ett exempel på längtan efter att hitta en enkel lösning – i detta fall till och med en kirurgisk sådan – på ett svårt problem som rör människors sexuella riskbedömningar och riskbeteenden.
Alldeles frånsett om man anser omskärelse vara ett banalt och ofarligt ingrepp eller ett traumatiserande och smärtsamt sådant för det lilla gossebarnet är den tänkbara epidemiologiska effekten värd att diskutera närmare.
Först måste påpekas att det är mannen som eventuellt skyddas för smitta från en HIV-infekterad kvinna. För kvinnan innebär det ingen skillnad. En HIV-smittad man är lika smittsam vare sig han är omskuren eller inte. Det torde även vara lika svårt eller omöjligt för en kvinna att kräva att en man skall vara omskuren för att hon skall ha samlag med honom, som det är för henne att kräva att han skall använda kondom.
Visst är det troligt att sannolikheten för smittöverföring vid det enskilda samlaget till en man är mindre om han är omskuren med hänvisning till biologiska faktorer som färre exponerade receptorceller och bättre hygien. Den viktiga frågan blir emellertid om denna mindre sannolikhet vid det enskilda samlaget leder till fler oskyddade samlag och om effekten på kort sikt, framför allt i samhällen med hög prevalens, därmed försvinner när mannen följs tillräckligt länge. Det finns i studien tecken som tyder på att detta faktiskt kan bli resultatet. Risken för senare exponerade HIV-negativa kvinnor kan därmed i värsta fall bli större än om mannen inte varit omskuren men haft färre kontakter.
Omskärelse är ingen »magisk kula« eller »snabb åtgärd«. Fortfarande gäller det på kort sikt att man tar ett större sexuellt ansvar genom att minska antalet sexualpartner och genom att använda kondom. På längre sikt måste målet vara att minska den sexuella ojämlikhet som råder i de flesta relationer och samhällen och att respektera sexuell trohet och ansvarstagande för både sig själv och sin partner.