Det är mer än 50 år sedan den holländske barnläkaren WK Dicke publicerade sina rön att tarmskadan vid celiaki orsakas av spannmålsproteinet gluten i kosten. Tillsammans med möjligheten att ta slemhinnebiopsi från tunntarmen på levande individer var detta ett epokgörande genombrott i celiakiforskningen.
Gluten i vete är en blandning av två slags proteiner, gliadiner och gluteniner, som båda innehåller för celiakipatienter toxiska fragment med hög halt av aminosyrorna prolin och glutamin, sk prolaminer. Motsvarande peptider kallas i råg sekaliner, i korn hordeiner och i havre aveniner. Man vet nu att enzymet transglutaminas är autoantigenet vid celiaki och deamidear glutamin till glutaminsyra. Denna förändring medför kraftigt ökad förmåga att binda till HLA-DQ2/8-molekyler, som i sin tur aktiverar CD4-positiva T-celler i tarmslemhinnans lamina propria. De aktiverade lymfocyterna producerar inflammatoriska cytokiner, som orsakar den typiska slemhinneskadan vid celiaki i form av villusatrofi, krypthyperplasi och ökat antal intraepiteliala lymfocyter.

Celiaki är alltså en autoimmun sjukdom, som i likhet med insulinkrävande diabetes mellitus har visat stigande incidens under det senaste decenniet. Man anser att prevalensen av celiaki är ungefär 1/100 i hela västvärlden. Screeningstudier talar för att prevalensen till och med är ännu högre i vissa populationer. Den höga prevalensen beror sannolikt på flera faktorer, tex ökad medvetenhet om sjukdomen och tillgång till effektiva serologiska screeningtest förutom en reell incidensökning.
Den snabba incidensförändringen talar för att miljöfaktorer är involverade i patogenesen. Den närmast epidemiska ökningen av incidensen av celiaki hos barn i Sverige under senare delen av 1980-talet illustrerar kostfaktorernas betydelse i sammanhanget. Den gängse och hittills enda effektiva behandlingen vid celiaki är livslång glutenfri diet. Det innebär kost fri från vete, råg och korn. Däremot tål de allra flesta patienter havre, om det är fritt från förorening med vete. Det är lätt att inse att det kan vara problematiskt att alltid vara tvungen att utesluta produkter innehållande våra vanliga sädesslag ur den dagliga kosten. Det finns alltså behov av att förenkla behandlingen.
Redan 1959 visade AC Frazer att enzymatiskt behandlat gluten inte var toxiskt vid celiaki.

Nyligen har publicerats studier som syftar till att reducera toxiciteten hos gluten genom enzymatisk nedbrytning [1, 2]. Resultaten är delvis motsägelsefulla. I ett annat aktuellt arbete studerades om olika vetesorter är lika toxiska för patienter med celiaki [3]. Man finner att vissa sorter av vete innehåller så liten mängd av den toxiska gliadinfraktionen att de borde kunna tolereras av glutenintoleranta individer. Ett annat alternativ är att med genmanipulation framställa vetesorter med minimal mängd av den toxiska gliadinfraktionen. Genmodifierad föda torde dock möta principiellt motstånd, inte minst i pediatrisk praxis.
Aktuella svenska studier tyder på att tarmmikrober är involverade i patogenesen till celiaki [4] och att bakteriefloran i tarmen hos patienter med celiaki skiljer sig från den hos friska kontroller [5]. Detta öppnar nya möjligheter till att behandla celiaki, tex att med probiotika påverka tarmfloran. Obehandlad eller bristfälligt behandlad celiaki medför risk för komplikationer, vissa potentiellt mycket allvarliga. Ett stort problem är att speciellt kvinnor med celiaki har sämre livskvalitet än jämnåriga kvinnor utan celiaki. Sannolikt kommer behandlingen vid celiaki under överskådlig framtid att som tidigare bygga på glutenfri kost.
Om några av metoderna att minimera glutenproteinets toxicitet visar sig praktiskt genomförbara vore mycket vunnet när det gäller att förenkla behandlingen och höja livskvaliteten för barn och vuxna med celiaki. Kanske forskningen kan leda till kunskap som ger möjlighet att även förebygga sjukdomen.



Foto: Tim Vernon/Science Photo Library
Genom genmanipulation kan man framställa vetesorter med minimal mängd av den toxiska gliadinfraktionen.