Nyligen publicerades i JAMA en studie över mortaliteten efter obesitaskirurgi [1]. Studien rapporterade en oväntat hög postoperativ mortalitet och uppmärksammades inte bara i fackkretsar utan också i medier. Till och med svenska dagstidningar refererade studien.
Fetmakirurgi, nästan uteslutande i form av gastrisk bypass, har blivit mycket vanligt i USA. År 2003 gjordes 103000 operationer, och det beräknas att i fjol gjordes 150000 operationer. Fetma bedöms i USA som den största undvikbara orsaken till för tidig död. Något effektivt behandlingsalternativ till kirurgi för personer med svår fetma (BMI >40 kg/m2) finns inte.
I den aktuella studien hade Flum och medarbetare retrospektivt i register studerat mortaliteten vid 30 dagar, 90 dagar och ett år efter gastrisk bypass hos patienter (n=16155) som under åren 1997– 2002 genomgått operationen inom ramen för Medicare-systemet. Dödligheten 30 och 90 dagar efter kirurgi, i viss mån också efter 1 år, används ofta som riskmått för själva interventionen. De var 2,0, 2,8 respektive 4,6 procent. Dödligheten var högre hos män än hos kvinnor, och den var högre hos äldre (>65 år) än hos yngre. Efter statistisk korrigering för kön, ålder och ett index för komorbiditet i främst hjärt–kärlsjukdom och diabetes var dödligheten större även bland dem som opererats av kirurger som gjort färre fetmakirurgiska operationer än medianen.

Dessa mortalitetssiffror är oväntat höga. Ett flertal studier, huvudsakligen från enstaka sjukhus eller enstaka kirurger, rapporterar väsentligt lägre siffror. Även populations- och registerbaserade studier rapporterar lägre mortalitet. Trus och medarbetare fann en mortalitet under den primära sjukhusvistelsen på 0,4 procent i USA åren 1990–2000 [2]. Santry fann i en annan registerbaserad studie, också från USA, att motsvarande siffror under 1998–2003 var 0,1–0,2 procent [3].
Vad beror dessa stora skillnader på? Den rimligaste förklaringen är att Medicare-patienterna är väsentligt sjukare än patienter i andra grupper. De allra flesta som opereras för fetma i USA finansierar sina operationer själva eller genom egna försäkringar. Riskbedömningar och därigenom exklusion från kirurgi kan antas vara strängare vid dessa senare finansieringsformer. Medicare-patienter kommer även från socialt svagare klasser, ett förhållande som man vet påverkar mortaliteten efter kirurgi [4].
Har studien relevans för Sverige? Både nej och ja!

Nej, därför att vi vet att svensk obesitaskirurgi har cirka en tiondel så hög mortalitet. I ett pågående avhandlingsarbete av Göran Ågren (Universitetssjukhuset i Örebro och SOS-studien, Göteborgs universitet) undersöktes 90-dagarsmortaliteten efter kirurgi för åren 1987–2001 i SOS-studien. Den var 0,25 procent, eller 5 fall bland 2010 patienter. De i studien opererande klinikerna utförde ca 85 procent av all obesitaskirurgi i Sverige under de aktuella åren. Tre av patienterna dog i komplikationer till läckage i operationsområdet och två av hjärtinfarkt. Den låga mortaliteten är ett mått på att svensk kirurgi och inte minst svensk anestesiologi och intensivvård håller mycket hög klass.

Ja, av två skäl. För det första visar studien hur viktigt det är att vi inte okritiskt följer den amerikanska trenden att acceptera patienter i för hög ålder. Den svenska inställningen har hittills varit att operera patienter över 60 års ålder endast vid stora ortopediska besvär i de viktbärande lederna, tex då proteskirurgi inte går att genomföra på grund av kroppsvikten. Patienter med omfattande komorbiditet av typen hjärt–kärlsjukdom eller diabetes har accepterats bara vid lägre åldrar, men då utgör dessa riskfaktorer snarast en förstärkt operationsindikation.
Det andra skälet till att Flums studie har betydelse för oss är att den, liksom ytterligare ett antal andra studier, visar hur viktig operationsvolymen är för resultatet [5] – inte minst nu när laparoskopisk kirurgi är under införande i Sverige. Laparoskopisk kirurgi har nämligen visat sig vara förenad med en betydligt flackare och högre inlärningskurva än öppen kirurgi. Det betyder att priset i form av komplikationer är högre vid introduktionen av denna kirurgi och att det tar längre tid innan fördelarna med den nya metoden blir tydliga jämfört med då öppen kirurgi introducerades.
Mycket talar för att vi står inför en stark obesitaskirurgisk expansion i Sverige, som i tex USA och hos våra skandinaviska grannar. Det kan finnas anledning att noggrant följa kvaliteten i denna utveckling. Rimligen borde varje klinik som utför obesitaskirurgi garantera en viss volym och ha ett systematiskt kvalitetskontrollsystem.



Foto: IBL Bildbyrå
Den amerikanska studien har relevans för Sverige bland annat för att den visar att operationsvolym är viktig för ett gott resultat.