Betydelsen av förlossningsavdelningars storlek för perinatalt utfall har varit föremål för omfattande studier, med delvis motsägelsefulla resultat. En het debatt, bla i svensk press, har berört frågan. Vissa förespråkare har hävdat att riskerna för barnen skulle vara mindre vid små förlossningsenheter. Små åsiktsskillnader finns i synen på vården av mycket omogna barn. Två svenska studier har visat något lägre mortalitet för nyfödda med extremt låg födelsevikt som föds och vårdas på regionsjukhus, där resurserna är större [1, 2].
Beträffande fullgångna barn går åsikterna mer isär. Att många sjukhusbaserade studier visar lägre perinatal eller neonatal dödlighet vid små enheter är inte förvånande, eftersom dessa ofta remitterar riskmödrar till mer specialiserade sjukhus.

Hur skall denna frågeställning bäst studeras? Två huvudvägar finns. Man kan analysera utfallet vid enbart lågriskförlossningar för enheter med olika förlossningsantal och bortse från att sjukhus av olika storlek och på olika nivåer har olika blandning av hög- och lågriskförlossningar. Alternativt kan man utgå från vilket upptagningsområde föräldrarna tillhör, analysera resultaten för deras barn, oavsett var dessa föds, på hemmasjukhuset eller efter remittering av modern till annat sjukhus. I en sådan jämförelse ingår alla barn som föds efter både normala och komplicerade förlossningar, och kvaliteten på hela vårdkedjan bedöms.
Dag Moster och medarbetare i Bergen har använt den första metoden. I Norge fanns och finns fler små förlossningsenheter än i Sverige. Deras studier baserade sig på ett 35-årigt nationellt material i det norska födelseregistret. Lågriskgraviditeter/-förlossningar definierades utifrån ett stort antal parametrar. Två viktiga slutsatser kunde dras. Perinatal mortalitet (dödföddhet + första veckans dödlighet) var ett otillfredsställande kvalitetsmått av flera skäl. Ett bättre mått var neonatal mortalitet, dvs de fyra första veckornas dödlighet [3].
Författarna fann ett omvänt linjärt samband mellan förlossningsavdelningarnas storlek, mätt i antal årliga födslar, och den neonatala mortaliteten [4]. De menar att erfarenhet, expertis och utrustning vid större enheter reducerar den neonatala dödrisken även vid lågriskförlossningar.

I en färsk studie har vi försökt göra en kvalitetsanalys utifrån svenska förhållanden och använt det andra tillvägagångssättet [5]. Vi utgick från ett 15-årsmaterial (1985–1999) av barn från det svenska medicinska födelseregistret. Neonatal dödlighet och förekomst av cerebral pares (slutenvårdsregistret) analyserades. Drygt 1,5 miljoner födda ingick i studien. I analysen korrigerades för födelseår, mödraålder, samboförhållande, rökning och BMI.
Utfallet relaterades dels till storleken på enheterna där barnen föddes, dels till storleken på enheterna som utgjorde det primära upptagningsområdet för förlossningar och om barnklinik fanns. Mödrar föder i regel på det närmsta sjukhuset, vilket är det primära upptagningsområdet. En del mödrar remitterades till en mer specialiserad nivå; 20 procent från de allra minsta enheterna i vår studie.

Den neonatala dödligheten var lägst för barn födda vid de små sjukhusen – ett förväntat resultat, eftersom dessa remitterar riskmödrar vidare. Om dödligheten i stället analyserades utifrån primärt upptagningsområde blir fynden annorlunda. Endast små skillnader finns dock.
För barn vars föräldrar bodde inom upptagningsområdet för de allra minsta sjukhusen, med färre än 500 förlossningar per år och utan barnklinik, var den neonatala dödligheten signifikant högre, i övrigt fanns inga skillnader.
Vi tolkar resultaten så att val av förlossningssjukhus spelar liten roll i Sverige och att remitteringen av högriskmödrar fungerar väl. Under den tidsperiod studien avser, 15 år, stängdes totalt tio förlossningsenheter i Sverige. Den neonatala dödligheten fortsatte att sjunka under denna tid: från 3,3 till 2,1 procent.
När det gäller cerebral pares, som är en ovanlig komplikation, sågs inga skillnader. Serenius och medarbetare fann i ett tidigare arbete att dödsrisken vid obstetriska komplikationer var något högre vid små enheter [Acta Paediatr. 2001;90: 1054-61].
Små enheter har således inte bättre förlossningsresultat än stora. Den koncentration av förlossningsverksamheten som skett på senare har inte ökat riskerna.



Foto: IBL Bildbyrå
Under den tidsperiod studien avser, 15 år, stängdes totalt tio förlossningsenheter i Sverige. Den neonatala dödligheten fortsatte att sjunka under denna tid: från 3,3 till 2,1 procent.