Det har länge varit oklart om subklinisk tyreoideafunktionsrubbning är en riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom [Läkartidningen. 2005;102:30-5]. En aktuell rapport i JAMA redovisar en prospektiv populationsstudie med start år 1989– 1990 av 3233 personer i åldern 65 år eller över. Syftet var att värdera kardiovaskulära riskfaktorers roll hos äldre.
Utvärdering skedde till och med 2002, dvs uppföljningstiden var i medeltal 12,5 år. Deltagarna rekryterades från ett ålders- och könsstratifierat, slumpmässigt urval av befolkningen från fyra delstater. Samtliga var uppegående, självständiga och hemmaboende personer, som kunde ge informerat samtycke och som inte erhöll aktiv behandling mot tumörsjukdom. Exklusionskriterier var känd tyreoideasjukdom, behandling för tyreoideafunktionsrubbning och behandling med läkemedel med känd påverkan på tyreoideahormoninsöndring och/eller -omsättning.

TSH mättes med immunkemiluminometrisk metod (»funktionell känslighet« 0,008 mIE/l) och fritt T4 med kompetitiv radioimmunmetod. Inga mätningar gjordes av antikroppar mot tyreoperoxidas. Deltagarnas tyreoideastatus klassificerades som subklinisk hypertyreos (S-TSH 0,10 mIE/l och fritt S-T4 inom referensintervallet, alternativt S-TSH 0,10–0,45 mIE/l; prevalens 2 procent), eutyreoidism (S-TSH 0,45–4,5 mIE/l; 82 procent), subklinisk hypotyreos (S-TSH 4,5–20 mIE/l, fritt S-T4 inom referensintervallet; 15 procent), respektive manifest hypotyreos (TSH >20 mIE/l, alternativt S-TSH 4,5–20 mIE/l och fritt S-T4 under referensintervallet; 1,6 procent).
Effektmått var incidens av förmaksflimmer, kranskärlssjukdom (angina, hjärtinfarkt, kranskärlskirurgi), stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA), subklinisk kardiovaskulär sjukdom (bedömt bla från ultraljudsundersökning av a carotis samt av hjärtfunktion genom EKG och ekokardiografi, dock ej diastolisk funktion, och anamnestiskt rörande claudicatio och angina pectoris) samt kardiovaskulär och total mortalitet. Aktiv uppföljning skedde vartannat år, och EKG kontrollerades årligen. Incidenta fall av kardiovaskulär sjukdom och död verifierades i en oberoende granskningsgrupp.
Deltagarna var i snitt 73 år vid studiens start. Kvinnor uppvisade subklinisk hypotyreos i störr utsträckning än män. Vid manifest hypotyreos fann man de högsta koncentrationerna av S-kolesterol och högst andel med lipidsänkande läkemedel. De som däremot hade subklinisk hypertyreos hade lägst S-kolesterol. Grupperna skiljde sig inte åt avseende förekomst av förmaksflimmer, koronarsjukdom, stroke eller subklinisk kärlsjukdom.

Personer med subklinisk hypertyreos hade ökad incidens av förmaksflimmer, 67 händelser per 1000 personår jämfört med 31 hos de eutyreoida. Hazard-kvot (HR) justerad för traditionella riskfaktorer för förmaksflimmer var 1,98 (95 procents konfidensintervall, CI, 1,29–3,03). I gruppen med S-TSH-nivå på 0,10–0,45 mIE/l inträffade 59 händelser per 1000 personår (HR 1,85, CI 1,14– 3,00). I övrigt sågs inga statistiskt signifikanta samband mellan tyreoideastatus och kardiovaskulär morbiditet, inte heller med total eller kardiovaskulär mortalitet.
Efter tio år noterades en antydd, men inte signifikant, ökning av total mortalitet i gruppen med subklinisk hypotyreos, HR justerad för traditionella riskfaktorer var 1,14 (CI 0,98–1,32). Eftersom ingen motsvarande ökning skedde avseende insjuknande i stroke eller infarkt bedömer forskarna detta som antingen ett slumpfynd eller en möjlig ökning av icke-vaskulär sjukdom.
Frånsett den ökade risken för förmaksflimmer ger resultaten således inte något stöd för att odiagnostiserad subklinisk tyreoideasjukdom hos personer i åldern 65 år eller äldre skulle vara en riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom eller död.
Tyroxinbehandling sattes in hos 27 procent av personerna i gruppen med subklinisk hypotyreos. Inga hållpunkter erhölls för att insättning av tyroxinbehandling påverkade risken för kardiovaskulär sjukdom eller död.

Att studien är stor och mycket välgjord, med lång uppföljningstid och aktivt infångande av nya sjukdomsfall, ger fynden hög validitet.
Resultaten stöder de av oss tidigare kommenterade systematiska översikterna och stödjer att vi inte bedriver screening av tyreoideafunktionsrubbning hos äldre. Den är en påminnelse om att man kan överväga att kontrollera S-TSH vid kolesterolstegringar. Däremot är det uppenbart att upprepade fynd av TSH-koncentration 0,45 mIE/l hos en frisk uppegående individ bör föranleda vidare utredning och ett individualiserat ställningstagande till behandling.
Tyvärr saknas fortfarande det sista steget i den kausala beviskedjan – nämligen att i en randomiserad och kontrollerad studie visa att normalisering av tyreoideafunktionen förhindrar utveckling av förmaksflimmer. Med tanke på att de tre behandlingsmodaliteterna alla har sina biverkningar och problem (granulocytopeni, hypotyreos, operationskomplikationer) bör en sådan studie genomföras.
Varför inte som en multicenterstudie i Sverige?


Frånsett ökad risk för förmaksflimmer ger studien inget stöd för att odiagnostiserad subklinisk tyreoideasjukdom är en riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom eller död.